Appunti sulla teoria cognitiva della riabilitazione

Da una lezione del Prof. Carlo Perfetti

L’Evoluzione storica della riabilitazione è il cambiamento che in ogni riabilitatore, medico o terapista che sia, non si fa accontentare più dello spingi e tira settecentesco o d’ipotesi che non tengono conto dell’importanza del cervello in ogni azione. Una teoria che sia realmente cognitiva della riabilitazione porta alla ricerca di un esercizio terapeutico conoscitivo che tenga conto dell’uomo e della sua centralità. Tutto questo emerge da una storia vissuta da noi in prima persona: all’inizio pensavamo di risolvere tutti i problemi muovendo ad ogni costo, applicando al malato schemi primitivi con l’illusione che una volta appresi (micetto, striscio, ecc.) potessero essere utilizzati poi per una motilità spontanea. Davanti a tanti scarsi risultati siamo andati in crisi. Grazie ai progressi della neurofisiologia e alla possibilità di indagare le funzioni del cervello, del cervelletto e di tutte le strutture che vengono attivate nel movimento, oggi possiamo definire il “cervello cognitivo “. Come riabilitatori abbiamo capito il ruolo centrale dell’esercizio come atto riabilitativo che ci distingue così come l’atto operatorio distingue il chirurgo. Una coerenza-convinzione nell’impostare un lavoro con il malato, non si accontenta più di mescolare tecniche (ippoterapia, Kabat, Bobaht ,ecc.) cercando quale possa andare meglio, ma ci porta alla scelta difficile di uno studio attento e continuo. Gli esercizi sono la conseguenza di una teoria: una teoria diversa sulla patologia deve permettere strumenti d’esercitazione diversi. Il recupero è un processo d’apprendimento; l’esercizio è un problema posto al cervello del malato perché lui impari ad usare il proprio corpo (imparare a frazionare – rilasciare – modificare) in base al problema posto. L’esercizio è visto come un mezzo, una prova per una teoria un’interpretazione della patologia; il sussidio è una schematizzazione astratta della realtà. All’interno di questo modo di vedere, la pianificazione del trattamento è vista come la ricerca dell’apprendimento delle strategie che permette al movimento di emergere spontaneo e non su comando senza contesto. Paradossalmente, quanto meno io chiederò di muoversi al malato tanto più avrò capito, ben interpretato la sua patologia e potrà essere corretta la mia ipotesi cioè l’ipotesi di soluzione del problema. Condizione necessaria è che il paziente abbia difficoltà nel riconoscere ciò che gli proponiamo, sarà quindi una richiesta di risolvere un problema attraverso un frazionamento in funzione della conoscenza. La contrazione infatti è l’ultimo anello di una catena di processi, il frutto di una serie di attivazioni che la producono e la somestesi è data dalle sensazioni che danno informazioni sul movimento. Tutto il corpo collabora alla emergenza cioè alla funzione, perciò non esiste una parte inutile ma ogni movimento o azione richiede una partecipazione di tutto il corpo. Teoria in riabilitazione è la teoria che cerca di spiegare il recupero e come si può influire su di esso, quali sono i fini (La conoscenza) e i mezzi. Teoria cognitiva (Conoscitiva) della riabilitazione è quella che ritiene che la qualità del recupero, sia spontaneo che guidato dall’intervento riabilitativo, venga determinata dal tipo di processi cognitivi attivati e dalla modalità della loro attivazione: la percezione, la memoria, la vista, l’attenzione, il linguaggio, la capacità di risolvere i problemi sono processi cognitivi. La teoria serve da filtro, permette di interpretare la patologia e di elaborare delle ipotesi. Se io penso ad esempio che il cervelletto è una struttura importante per la cognizione: l’attenzione, la memoria, la sensibilità e l’apprendimento motorio; penserò che alla base di una lesione di questa struttura ci sarà una incapacità di dare il giusto senso alle informazioni, di acquisirle correttamente, piuttosto che una scoordinazione degli agonisti-antagonisti, una incapacità di usare le rappresentazioni somestesiche per farsi una rappresentazione del mondo. La teoria ci darà anche gli strumenti dell’esercizio: l’immagine, il problema, l’attenzione, ecc. Di conseguenza i nostri esercizi saranno nuovi o diversi rispetto a quelli tradizionali. La teoria ti porta all’esercizio attraverso l’elaborazione di una ipotesi; non è sufficiente avere l’attenzione del malato, ma dovrò far si che stia attento alla percezione tattile piuttosto che al movimento delle dita o del polso per ottenere l’attivazione di processi cognitivi a cui voglio mirare. Lo stesso accade per il linguaggio che posso utilizzare per istruire il malato (come nel Kabat), per proporre dei problemi (come abbiamo fatto fino ad ora), per attivare delle immagini motorie usando anche delle metafore perché linguisticamente difficili da attivare. Esempio lampante di ciò è il discorso riguardante la schiena, la mamma dice al figlio: “Stai diritto”, ma nessuno sa cosa vuol dire, così ci comportiamo quando pretendiamo di usare istruzione motorie per rieducare la schiena. Dovremo usare invece un linguaggio diverso per tirare fuori dalla memoria a lungo termine ciò che vogliamo; spesso il malato ci suggerisce con delle metafore quello che sente e non quello che vede (il peso, la pressione, ecc.) e noi dobbiamo saperlo ascoltare.

Interpretazione della patologia

Fino a trent’anni fa, l’emiplegico era inteso come malato spastico o genericamente affetto da lesioni delle vie discendenti o cerebropatico. Da questo modo di vedere sono nate proposte chimiche, farmacologiche e fisioterapiche, ma il rilassamento al massimo era momentaneo (botulino, farmaci, metodiche riabilitative). In seguito si è visto che la spasticità è un insieme di sintomi: 1) Reazione abnorme allo stiramento, 2) Irradiazione, 3) Schemi elementari primitivi,4) Deficit di reclutamento. L’insieme di questi sintomi è lo specifico motorio del nostro malato. 1 – Reazione abnorme allo stiramento è presente anche nel sano, ma nell’emiplegico avviene ad ogni tentativo di movimento, per la mano ad esempio si percepisce una resistenza dei muscoli flessori del polso al tentativo di aprire le dita; è un ostacolo all’apprendimento e può interessare anche i muscoli non coinvolti dallo stiramento. Attraverso gli esercizi di primo grado miriamo al controllo di questa componente dello specifico motorio del malato insegnandogli e ricercando l’adeguamento tonico dei muscoli. 2 – Irradiazione anche questo sintomo è presente nel normale, quando si fa uno sforzo superiore alle proprie capacità o mentre si cerca di battere a macchina le prime volte e si mettono in gioco muscoli e movimenti che non c’entrano con ciò che stiamo facendo, con il migliorare della nostra abilità lo sforzo diminuisce, il reclutamento è più selettivo e sparisce l’irradiazione. Il malato presenta sempre questo fenomeno, ad ogni tentativo di movimento e di sforzo (anche muovere l’arto sano) questo perché la soglia in lui è più bassa; l’irradiazione avviene sempre agli stessi gruppi muscolari in modo stereotipato (es. flessori al braccio, estensori alla gamba), nel normale può interessare gruppi muscolari diversi a seconda dello sforzo che sto facendo e della sua intensità, l’irradiazione è un altro grosso ostacolo all’apprendimento motorio perché fa emergere movimenti che non sono quelli che noi vogliamo recuperare. 3 – Schemi elementari. In genere la motilità del nostro malato è caratterizzata da: a) scarsa variabilità’ nelle relazioni fra le diverse articolazioni, fra i muscoli ecc., intesa come capacità del cervello ad imparare a correggere o compensare gli errori che si possono verificare. b) Scarsa frazionabilità intesa come capacità di usare, spezzare il proprio corpo in direzioni diverse. Alcuni fisiologi hanno fatto degli studi su diversi animali per vedere che differenza ci fosse fra quelli dove il fascio piramidale scendeva più in basso e quelli dove si fermava più su: l’animale era più abile nell’uso degli arti superiori. L’uomo è colui che più di tutti ha questa particolarità. Questi studiosi affermano che il fascio piramidale non serve solo per i movimenti singolarizzati ma anche per la frazionabilità, cioè la possibilità di svincolare gli arti superiori da quelli inferiori, ma anche tra la mano e il tronco grazie alla attività di svincolo della spalla. c) scarsa adattabilità cioè trasferibilità del movimento, ad esempio se imparo a camminare poi lo so fare su terreni diversi ( in salita ecc. ). 4) L’ultimo elemento dello specifico motorio è il deficit di reclutamento: nell’emiplegico esiste un deficit sia qualitativo che quantitativo di reclutamento. Il muscolo dal punto di vista funzionale non è un’unità ma è un insieme di compartimenti neurofisiologici diversi con caratteristiche biochimiche diverse e attivabilità diverse in rapporto all’azione, al contesto. Lo stesso accade a livello di midollo spinale dove ci sarebbero diversi pool che vanno a certi compartimenti e non ad altri questi ricevono afferenze diverse, ad esempio esistono pool sottoposti a maggiore controllo del tatto, altri alla cinestesi, ecc. Il deficit quantitativo di reclutamento quindi potrebbe essere una difficoltà del muscolo a selezionare i comportamenti più utili per effettuare delle contrazioni muscolari significative. Conseguenza di questo modo di vedere lo specifico patologico del malato è stata la ricerca attraverso esercizi ad occhi chiusi di primo grado dell’integrazione della sensibilità , del movimento e di quel qualcosa in più che è il “ comportamento”. Lavorando in questo modo abbiamo visto comparire il movimento come traguardo più stabile e spontaneo. Il passaggio successivo sono gli esercizi di secondo grado dove si lasciano pochi gradi di libertà con controllo dell’irradiazione. Per esempio nell’esercizio da seduto di portare avanti o indietro il piede mentre io lo muovo chiederò al malato di fare attenzione al contatto del tallone e della prima testa metatarsale col pavimento; oppure mentre sostengo il braccio e la mano lascio che sia lui a controllare l’orientamento del polso o del polpastrello per sentire una figura sul tabellone sempre senza irradiare. Nello schema di tutti gli esercizi il malato deve fare un adeguamento tonico per risolvere il problema che poniamo al suo cervello. Quelli di primo grado sono gli esercizi più importanti, devono essere semplici, accentrare di più l’attenzione sulla somestesi e devono portare al movimento senza chiederlo. Il motivo per cui il lavoro porta al miglioramento della sensibilità, al movimento, al controllo della reazione abnorme allo stiramento e sono così significativi nel trattamento, a nostro parere è da attribuire al fatto che lavorando così poniamo dei problemi al cervello del malato e lui: 1)evoca dei micro movimenti per adattare la superficie recettoriale; 2)normalmente ricorriamo al utilizzo dell’immagine se dobbiamo fare dei movimenti difficili o inconsueti, questa serve per anticipare la soluzione del problema, la rappresentazione del movimento come lo si farebbe (vengono attivate le stesse aree attivate per il movimento reale); l’ipotesi percettiva non è altro che l’immagine che il malato si fa per la risoluzione del problema. Attualmente non si parla più di sensibilità o di movimento, ma di comportamento, per cui gli esercizi di primo grado che inizialmente sono stati pensati per mettere sotto controllo la R.A.A.S. sono in realtà importanti anche per altre cose. Importante è ricordare che tanto maggiori sono i gradi di libertà che il malato deve controllare, tanto più difficile è il controllo richiesto per cui nella programmazione degli esercizi si cerca di partire con un unico grado di libertà, richiedere la costante attenzione e un esercizio semplice, nel passaggio al secondo grado la richiesta deve essere di controllo, ad esempio sentire come se dovesse accarezzare il suolo o attento a quando la pressione diminuisce sulla punta o sul tallone durante la flesso estensione del ginocchio da seduto.
Dal punto di vista neurofisiologico il nostro esercizio, il tabellone per esempio, costringe il malato alla trasformazione di dati visivi in dati somestesici. Infatti, io mostro al malato delle figure dicendogli che poi le dovrà riconoscere ad occhi chiusi quando io passerò il suo dito sul bordo di essa; questa richiesta fa si che il soggetto osservi la differenza fra le figure che gli mostro (analisi somestesica), decida quale aspetto di queste è più significativo da percepire ad occhi chiusi e mentre esegue l’esercizio verifichi tramite un confronto, fra ciò che sente e quello che pensava di sentire. Dal punto di vista cognitivo, dei processi cognitivi che stanno al di sotto della conoscenza, noi poniamo al malato un problema (strutturiamo un problema), gli chiediamo di osservare delle figure e di riconoscere quale gli faremo sentire in quel punto del tabellone, cioè di analizzare, elaborare il problema e poi avanzare delle ipotesi percettive che, nel nostro caso, è riconoscere l’oggetto. Importante è distinguere la strutturazione del problema e l’ipotesi percettiva. La prima è la richiesta che si fa al malato, la seconda è la strategia che il paziente decide di usare per la risoluzione del problema, anticipando con la mente, immaginando, ad esempio, che dovrà stare attento alla lunghezza dei lati. L’ipotesi percettiva è in pratica l’immagine motoria cioè una rappresentazione, secondo molti autori l’anticipazione del movimento, l’anticipazione dei risultati del movimento, secondo molti sarebbe l’anticipazione del movimento futuro. L’immagine motoria non è il movimento così come la mappa non è il territorio; esistono migliaia di rappresentazioni così come le mappe possono essere politiche, geografiche ,con scale diverse ecc. io consulto quella più utile per quello che voglio fare. Non esiste un archivio di immagini nel nostro cervello, ma probabilmente ognuno di noi costruisce l’immagine, cioè le diverse aree del cervello si attivano variabilmente combinandosi insieme (concetto di autorganizazione) come se ogni volta dovesse modificare le relazioni fra i diversi pezzi, a volte si usano pezzi che già si trovano nella nostra memoria, esempio “pensa ad un cane”, ma posso anche inventarli se dico “pensa un cane a pallini rossi e bianchi”. Il programma motorio è probabilmente molto simile per cui non dobbiamo pensare che esista un programma motorio già esistente, in realtà si tratta di cose costruite e organizzate di volta in volta, per cui insegnare al malato a ricostruirsi l’immagine, la rappresentazione del movimento è importante.

DIASCHISI

È un concetto essenziale per il riabilitatore. La noxa, cioè il danno, determina una distruzione di cellule e di fibre, intorno a questa zona ne esiste un’altra più ampia di inibizione chiamata diaschisi. Questo fenomeno inibitorio ha lo scopo di mettere a riposo il cervello (inibizione delle sinapsi). Infatti, nei primi giorni dopo la lesione, il malato, sembra sempre più grave, sono assenti i riflessi propriocettivi dal lato plegico che invece dopo dieci giorni ricompaiono accentuati. In realtà la diaschisi è un fenomeno più importante di quanto si pensi; dal punto di vista radiologico spesso la lesione porta ad una diminuzione di flusso sanguigno e inibizione della parte controlaterale e del cervelletto che è la struttura più inibita in questa fase che può durare da pochi giorni a tutta la vita. Per definizione la diaschisi è un fenomeno che serve ad inibire funzionalmente e mettere a riposo le strutture lese attraverso un blocco sinaptico. Asratian (1940-50) ha sperimentato sui cani e ha proposto una teoria poi convalidata da altri studiosi. Consideriamo un sistema (insieme di cellule ) su cui proiettano A e il sistema afferenziale B, se la lesione danneggia B in questa zona avviene un fenomeno di inibizione per cui questa zona non risponde più. Secondo questi studiosi questo sistema di protezione cede (diminuisce) con stimoli lievi per cui se chiediamo al malato di fare grossi o intensi sforzi, questa protezione aumenta e dura di più, mentre il nostro scopo è di aiutare il malato a superare la diaschisi per permettergli di riorganizzare il suo sistema nervoso. A questa esigenza rispondono in modo ideale gli esercizi di 1° grado cioè stimoli deboli. Secondo Asratian la diaschisi è un fenomeno sinaptico che si riduce partendo dai circuiti più semplici dove le sinapsi sono poche, ed è probabilmente per questo che il malato si trova prima a disposizione per muoversi i circuiti meno complessi e più poveri, ecco perché è importante non fare muovere il malato prima della de-inibizione completa perché non gli servirà più attivare i circuiti più complessi. La fase di diaschisi viene sostituita da quella di ipereccitabilità, anche questa studiata da Asriatan, interessa sia la parte lesa che le strutture ad essa connesse. Secondo questo studioso è un processo molto forte messo in atto dall’organismo che è necessario non enfatizzare, ma piuttosto controllare e indirizzare in modo selettivo. Dopo la lesione e la diaschisi le aree lasciate libere dalle strutture disconnesse dalla lesione ricevono sprouting da più parti, ma secondo Asriatan non tutti sono utili, alcuni più, altri meno, per cui il senso della riabilitazione è di facilitare l’attecchimento di quelli più validi, a quel punto l’eccitabilità si normalizza e il recupero si conclude.
Plasticità del sistema nervoso

Recenti studi hanno dimostrato la possibilità di rigenerazione di fibre e di cellule nel sistema nervoso centrale del mammifero adulto, per cui esiste un turnover dei neuroni nelle aree associative frontali, nell’ippocampo (struttura importante per l’apprendimento), nelle aree temporali e in quelle occipitali. Si tratta di cellule che si formano a livello peri-ventricolare che a poco a poco salgono, maturano e diventano delle vere e proprie cellule che si specializzano, emettono prolungamenti, vanno a sostituirne altre. Malacarne nel 1750, ricercatore bolognese molto studiato e citato nel mondo, era convinto che l’esperienza modifica il cervello. Durante i suoi studi scoprì, facendo sperimentazione sui topi gemelli, che il cervello e il cervelletto degli animali cresciuti liberi pesava di più, era più voluminoso di quello del gemello cresciuto rinchiuso e semplicemente nutrito, accudito senza stimoli. Nel 1960 Liu e Chambers nei loro lavori intitolati “Può lo sprouting essere causa della spasticità?” osservarono che se vengono lese le fibre discendenti che controllano le cellule spinali, le vie periferiche prendono il posto delle sinapsi delle vie lese. Il neurone spinale, che prima rispondeva a 2 padroni , cioè veniva controllata sia dalle vie discendenti che da quelle periferiche, adesso è schiavo 2 volte dello stesso padrone, l’informazione periferica. Secondo questi autori ciò spiegherebbe l’ipereccitabilità allo stiramento, l’esercizio può stimolare il rinforzo di questo processo attraverso stimolazioni propriocettive e gli stiramenti, cioè mettendo sempre di più il midollo sotto il controllo periferico. Secondo Golgi anche le fibre lese possono emettere delle rigenerazioni ma per brevi tratti questo perché all’interno della cellula del sistema nervoso centrale esistono delle sostanze inibenti la crescita che bloccano o inibiscono la crescita sui lunghi tratti probabilmente per mantenerne la specificità, la selettività delle connessioni. Negli anni 70/80 sono stati fatti studi sulla rigenerazione/riorganizzazione e modificazione delle connessioni del S.N.C. dopo lesione. Furono individuate delle caratteristiche: 1 – La prima era il diritto di ogni neurone ad avere un certo numero di sinapsi, arborizzazioni terminali. Inoltre se viene lesa una fibra il neurone ne emette un’altra più in basso. 2 – Dove ci sono due sistemi che proiettano sulla stessa zona, esiste una competizione tra fibre che proiettano sullo stesso nucleo per il possesso del territorio sinaptico e del nucleo stesso; se noi stimoliamo il nostro paraplegico ad esempio con stimoli propriocettivi sotto la lesione e rinforzo muscolare sopra la lesione, ciò determinerà che lo sprouting vada ad innervare i muscoli sani che noi rinforziamo invece di circoscrivere il danno. Se invece il malato sta fermo si possono creare degli sprouting che vanno al di sotto della lesione. Per cui quando si da per certo, dai primi giorni, che la lesione midollare sia completa e si allenano le parti rimaste sane si compromettono le possibilità di recupero del paziente. Inoltre è stato scoperto che l’elettroterapia fatta correttamente e per un certo tempo inibisce il cono di crescita del nervo.
Negli anni ’70 si riteneva che lo sprouting, o riorganizzazione dopo lesione avvenisse solo nella sede della lesione. Negli anni ‘80 alcuni ricercatori giapponesi hanno studiato il nucleo rosso, altri statunitensi l’area sensitiva, entrambi hanno dimostrato che lo sprouting avviene anche molto lontano dalla lesione. Questi autori sostenevano che la superiorità dell’uomo rispetto all’animale dipendesse anche dalla molteplicità di rappresentazioni del corpo nell’area sensitiva, dimostrarono che, per esempio, la mano in essa era rappresentata 12 volte, mentre nella scimmia solo 4. Provocarono una lesione periferica del nervo ulnare in alcune scimmie e in altre amputarono le ultime due dita, rilevarono che subito dopo il lobo parietale, nella zona che normalmente riceveva impulsi da questo territorio, all’inizio non rispondeva più, dopo un certo tempo rispondeva ad altre zone non sempre quelle più vicine, come ad esempio le altre dita della stessa mano, poteva essere il palmo o il dorso. Ciò dimostra che la riorganizzazione c’è dove serve, dove fa comodo, in rapporto funzionale con la lesione, non è stimolata dalla lesione ma avviene per scopi funzionali. Questo problema lo affrontiamo nel malato neurologico, nell’amputato, nel malato operato di artoprotesi all’anca a cui è stata asportata la capsula articolare, le aree che prima rispondevano a questi distretti ora sono occupate da altri. Il nostro lavoro sarà quello di guidare le informazioni più utili e di scoraggiare le altre. Negli anni 85-86 alcuni ricercatori americani provarono a ripetere la sperimentazione di Malacarne: divisero i topini in tre gruppi, uno con esperienza normale, uno con esperienza impoverita, uno con esperienza arricchita con una serie di giochi a premi, tipo “premi la leva arriva il cibo” ecc.; andarono poi ad analizzare le aree della corteccia e videro che i ratti del terzo gruppo avevano più sinapsi degli altri. Questo studio dimostrò che per avere lo sprouting, un aumento di sinapsi, di prolungamenti, non è necessaria una lesione ma si può ottenere sulla base dell’esperienza. L’ipotesi emergente al giorno d’oggi è che a livello di certe aree celebrali c’è un turnover delle cellule; esistono delle cellule che vengono prodotte dagli strati periventricolari che a poco a poco migrano verso la corteccia ed emettono i loro prolungamenti, questo potrebbe spiegare la capacità dell’uomo di adattarsi all’ambiente più degli altri animali.
LOBO PARIETALE

Questa parte del cervello è una delle più interessanti per il riabilitatore, infatti in esso esistono diverse aree importanti: 1° area sensitiva primaria, 2° area 5, 3° area 7, 4° area 39-40. 1 – A questa area arrivano diverse rappresentazioni funzionali del corpo non somatotopiche. 2- Nell’area 5 troviamo diverse rappresentazioni del corpo, ma attivate solo da certe combinazioni di movimento: la messa in relazione fra i singoli elementi, almeno due articolazioni. 3 – Nell’area 7 è rappresentato tutto il corpo, infatti mette in relazione vista e somestesi, ci da la capacità di trasformare le coordinate visive in somestesi, riceve afferenza visive, tattili e somestesiche (se faccio la battaglia navale guardo la casella C2, decido il punto, e poi a occhi chiusi lo vado a toccare con la mano, le coordinate dell’occhio sono diverse da quelle della spalla, B12, la trasformazione mi permette di eseguire il compito). Intorno agli anni ’75 sono stati pubblicati dei lavori di un ricercatore che ha preso un numero di gattini appena nati e ha tappato loro un occhio, dopo sei mesi nell’area 7 le terminazioni visive erano regredite, quell’occhio era irrecuperabile, erano rimaste solo le terminazioni tattili, che erano aumentate; così nel bambino cerebropatico accade l’inverso, se guarda e non tocca resterà solo un area per l’analisi visiva. La lesione dell’area 7 provoca l’aprassia ottica, sindrome in cui il malato vede bene, si muove bene, non ha problemi di attenzione, ma se gli chiediamo di guidare il suo braccio con l’occhio è incapace di farlo, mentre ad occhi chiusi esegue perfettamente, questo problema è stato interpretato come difficoltà nella trasformazione delle coordinate visive in somestesiche, in coordinazione occhio mano.

Riabilitazione come apprendimento

Già ai tempi di Pavlov quando si trattava di riflesso condizionato si pensava che il cane salivava perché c’è una connessione innata fra l’olfatto e la salivazione, non è lo stesso per il suono del campanello che se non è appreso non determina salivazione, ciò dimostra che c’è stato un apprendimento cioè una modificazione, quindi nuove connessioni a livello di S.N.C. Da dove vengono fuori gli elementi dello specifico motorio? Dal fatto che la lesione determina un deficit delle capacità organizzative (di combinazione di tanti elementi), nell’uomo i singoli elementi si possono combinare tra loro in modo variabile, l’utilizzo di schemi elementari e una motricità più semplice è più immediato e richiede l’attivazione di circuiti più semplici. Adesso parleremo delle proprietà facendo un paragone con il macinino del caffè, se è rotto il suo peso è invariato, così come se non mi funziona il quadricipite la mia proprietà peso resta invariata e questa è una proprietà risultante che è indipendente dalle relazioni fra i singoli elementi ma è data dalla somma di essi. L’altra proprietà è quella di macinare il caffè che dipende dalla organizzazione e si chiama emergente ed appartiene solo al macinino, così come per l’orologio la proprietà emergente è segnare l’ora perché non è dei singoli elementi messi insieme a caso (come il peso) ma emerge come risultato della organizzazione degli elementi. Nell’uomo il peso è una proprietà risultante, la proprietà di fare operazioni spaziali è una proprietà emergente, la possibilità di sapere se un oggetto è a destra o a sinistra, in alto o in basso non è dei singoli muscoli, è una proprietà di tutto il corpo che dipende dalla organizzazione. La differenza fra l’uomo e la macchina è che il sistema uomo si autorganizza in modo variabile a seconda del contesto, dello scopo e delle necessità del momento. Nella macchina i rapporti fra i singoli pezzi, l’organizzazione, è sempre la stessa e la funzione anche, è un sistema meccanico. Noi riteniamo che nel sistema uomo i muscoli e le articolazioni sono elementi che si possono combinare tra loro per soddisfare lo scopo. Secondo molti studiosi succede lo stesso a livello di S.N.C. Cioè ogni cosa è un’emergenza, quando io immagino un movimento si attivano molte aree, a seconda di ciò che voglio fare (scopo) si combinano tra loro ogni volta in modo diverso; quindi il movimento non è una sequenza preordinata ma è derivato dalla co-attivazione di tutte le parti. Questo è importante perché il nostro compito di riabilitatori cambia, non è più quello di cercare altre vie o riattivare, ma quello di insegnare al malato l’organizzazione. Una delle dimostrazioni del nostro modo di vedere sono gli studi sull’area motoria primaria. Una volta si pensava che nel cervello ci fosse un’unica rappresentazione dei movimenti dell’uomo: la mano e il piede molto grandi, un tronco e altre parti piccolissime.
Nel 1975 la Iankowska, una ricercatrice, ha visto che nell’area 4 i muscoli erano rappresentati in zone diverse per cui ad esempio il tricipite surale in almeno 3, ogni volta abbinato a muscoli diversi, una con il tibiale anteriore, una con l’ileopsoas, una con il quadricipite. L’autrice avanzò l’ipotesi che a seconda di come si deve attivare il tricipite viene attivata una rappresentazione o l’altra. Questo studio è importante anche per noi riabilitatori perché può spiegare il motivo per cui alcuni malati lavorano bene in palestra ma nella realtà quotidiana non riescono ad utilizzare ciò che apprendono. Nell’82 Strick e Preston scoprirono che nell’area 4 esistevano due mani, una davanti all’altra, quella più anteriore riceveva informazioni da muscoli e articolazioni di tipo cinestesico e l’altra informazioni di tipo tattile, erano cioè sottoposte a controllo cinestesico o tattile a seconda dello scopo, della relazione che voglio stabilire con il mondo. Successivamente altri ricercatori hanno dimostrato che questo dato vale per l’intero corpo. Nel 1890 Jackson avanzava già l’ipotesi che esistessero più rappresentazioni del corpo dell’uomo nel cervello, in ognuna prevaleva una parte del corpo ad esempio il tronco o la mano che venivano organizzate in base alle priorità del movimento. Per cui se devo correre attivo di più le zone delle gambe e tutto il corpo lavora in funzione di ciò che sto facendo; la rappresentazione del corpo è una specie di mosaico dove le articolazioni e le rappresentazioni vengono attivate con organizzazioni sempre diverse, ciò è stato dimostrato essere vero anche da studi molto recenti negli anni 90. Ogni motoneurone della corteccia motoria (piramidale) proietta su più neuroni del midollo spinale e viceversa, ogni motoneurone del midollo spinale riceve più informazioni da più motoneuroni. Per ciò noi dobbiamo insegnare al soggetto a mettere insieme più aree, cioè l’organizzazione (l’emergenza). Nelle lesioni centrali quindi sarà compromessa una parte di queste attività e non tutta la motilità della persona come si pensava una volta. Quindi l’irradiazione è un deficit delle capacità organizzative del S.N.C. che non è in grado di organizzarsi per cui il messaggio che arriva dai centri alla periferia è disorganizzato. L’organizzazione non è gerarchica ma è una attivazione del cervello del midollo dei muscoli di tutte le strutture in funzione dello scopo.
L’importante non è il movimento ma il significato che esso ha. Gao, fece uno studio in cui prese dei soggetti e chiese loro di manipolare per due minuti delle sferette, poi chiese di sentire se nelle sferette c’erano uno o due buchi, cioè dava un compito conoscitivo, nel primo caso non c’era attivazione del nucleo dentato, nel secondo si. Nell’apprendimento ci sono quattro fasi: 1 – elaborazione del problema, si ragiona sul compito; 2 – si comincia a fare i movimenti e si combinano fra loro; 3 – trovata la combinazione giusta la si esercita; 4 – si automatizza l’abilità. Il cervelletto si è visto che interviene nelle prime tre fasi e pochissimo nella quarta e così pure le aree prefrontali che si attivano solo nella fase 1 e non nelle altre. Il modo più semplice per spiegare gli schemi sinergici è che apparentemente gli emiplegici si muovono nello stesso modo stereotipato anche se le lesioni possono essere in punti della corteccia o del S.N.C. diversi, una volta si pensava che la sede di questi movimenti fosse in una zona centrale del midollo spinale che liberata dal controllo superiore determinasse questo tipo di patologia; in realtà quello che noi vediamo è un quadro di schemi di compenso uguali perché noi pretendiamo da loro prestazioni troppo difficili (salire le scale ecc..) e non quelle alla portata delle loro capacità. Differenza tra schemi elementari e il movimento: i primi sono una riduzione della libertà di movimento caratterizzata da non variabilità, non frazionabilità, non adattabilità ed è quello che troviamo nell’emiplegico. Bower sostiene che il cervelletto avrebbe il ruolo di guidare la corteccia motoria all’organizzazione delle superfici recettoriali, quindi avrebbe il compito di guidare la frammentazione della superficie recettoriale per prendere informazioni che vengono proiettate alla corteccia parietale. Nella diaschisi il neuroradiologo rileva una inibizione importante del cervelletto, ciò perché su venti fibre motorie una sola è del fascio piramidale tutte le altre passano dal cervelletto, per cui in una lesione cerebrale è chiaro che la diaschisi inibendo tutte le strutture connesse con la lesione inibisce fortemente anche il cervelletto. Esistono disturbi anche dell’immagine ad esempio nell’aprassia (che di solito si riscontra in patologie del lobo parietale), il malato riesce ad immaginare il movimento ma non sa individuare quale articolazione si muove o quale dito si trova più in alto, (difficoltà di individuare la relazione fra le diverse articolazioni) mentre riescono a fare l’immagine globale. La caratteristica della struttura cioè del sistema è l’organizzazione, le relazioni che si instaurano fra diversi elementi, per cui più queste sono ricche più la motilità è varia. Tanto più è preciso il contesto conoscitivo che si crea tanto più sarà preciso il movimento che emerge.