Epistemologia e Riabilitazione – Prof. Carlo Perfetti

Sbobinatura lezione universitaria del Prof. Carlo Perfetti (anno 2006)

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Epistemologia (E) è quella branca della filosofia che studia il procedere verso la conoscenza, in particolare verso la conoscenza scientifica. Perché un legame tra epistemologia e riabilitazione? Perché la riabilitazione (R) dovrebbe aspirare a diventare una disciplina scientifica. Esistono già preconfezionate delle regole o, meglio, uno statuto epistemologico della riabilitazione, a cui il terapista (tdr) può riferirsi se vuole accrescere il suo sapere. In realtà l’epistemologia può essere interpretata anche come studio del metodo scientifico. L’epistemologia nella riabilitazione in realtà non esiste. Esiste l’Epistemologia, cioè dei principi attraverso i quali si può arrivare alla conoscenza più approfondita e rigorosa, non esiste una E della riabilitazione o della cardiologia, esiste una E che si applica a tutto, l’E del metodo. Come collocare quello che vi sto dicendo? La R come disciplina può avere rapporti diversi con le altre discipline, ad esempio con la neurologia e l’ortopedia, come si vede nel lucido. La R ha un rapporto di sovrapposizione, infatti nel lucido le aree di queste discipline si sovrappongono con quelle della riabilitazione, ma sarebbe opportuno che questa sovrapposizione si riducesse sempre di più. In comune con queste discipline la R dovrebbe avere i pz e la clinica, ma noi lo stesso malato lo vediamo in modo diverso, anche perché abbiamo finalità diverse: il neurologo deve fare diagnosi e noi dobbiamo organizzare l’esercizio. Con altre discipline, chiamate discipline scientifiche, invece, non c’è sovrapposizione. Le discipline scientifiche sono la biologia, la fisiologia, la fisica… Sono le scienze che tirano fuori le leggi della natura, noi rubiamo le leggi dal fisiologo per applicarle nel nostro lavoro. Inoltre ci sono le discipline normative che sono una sorta di super discipline, una di queste è l’E. Ti dice che se tu vuoi applicare un metodo di ricerca rigoroso ti devi comportare in un certo modo, l’E non ti dice che devi fare le somme o le statistiche, ma ti dice che devi essere rigoroso per far si che quello tu fai possa essere ripetibile. In questi giorni vi parleremo di entrambe le discipline normative, io vi parlerò dell’epistemologia e la sig.ra Pantè vi parlerà della Pedagogia. Se ci pensate bene anche la Pedagogia è una super disciplina. Anche noi stiamo cercando di fare uno statuto pedagogico della riabilitazione, infatti noi dobbiamo insegnare qualcosa e dobbiamo avere per forza un rapporto con la pedagogia. Ma se ripensate bene anche il fisioterapista che insegna il rinforzo muscolare deve insegnare qualcosa ed anche il cardiologo di fronte ad un malato con scompenso cardiaco deve insegnare delle norme al pz. Quindi anche la pedagogia è una super disciplina, e ci dice che se noi vogliamo insegnare qualcosa al malato dobbiamo comportarci in un certo modo. Io dovrei parlarvi della Teoria del Metodo Scientifico in Riabilitazione. Spesso quando voi verificate se qualcosa è sufficientemente scientifico vi chiedono se avete raccolto dei dati, come se i dati si raccogliessero… Vi chiedono quanti casi avete, che statistiche avete fatto, come se la scientificità si determinasse solo con i risultati, in realtà questa è una visione molto ingenua, quando entri in rapporto con il malato lo devi fare in modo rigoroso. La R sta vivendo momenti molto brutti, perché esiste solo questa visione quantitativa, voi vi chiamate fisioterapisti ed i miei colleghi fisiatri, siamo cioè “fisio” addetti. Io dico che in questo modo i fisioterapisti hanno con la riabilitazione lo stesso rapporto che ha il pornografo con l’amore, cioè un rapporto molto superficiale, che si limita solo agli aspetto esteriori. Il problema grosso nasce negli anni ‘60 perché fino alla rivoluzione cognitiva l’intervento del tdr agiva sulla periferia, cioè il malato ha avuto una lesione che determina una manifestazione, il fisio addetto organizza l’intervento sulla manifestazione, cioè agisce solo sull’ultimo anello, non si è mai interessato a quello che io chiamo la Patodinamica. Non si è mai chiesto: come mai questo malato ha questi problemi? Come mai cammina falciando? La risposta del fisio addetto è che c’è una lesione del fascio piramidale, “bello sforzo”… Ci sono cose più importanti, sono due le accuse che facciamo ai fisio addetti: la prima è che non si occupano di patodinamica e la seconda che il loro intervento è dedicato solo al risultato finale ed è di tipo segmentario, loro si occupano solo della contrazione muscolare… Il fisiologo si occupa della contrazione muscolare però il tdr per quanto ignorante possa essere sa che esistono anche i disturbi della sensibilità e quelli cognitivi. Ad esempio, pensate a quante volte avete trattato un malato dicendo che aveva disturbi di tipo frontale, cioè sapevate che aveva problemi cognitivi, però poi vi siete comportati come il pornografo, cioè avete dato importanza solo ad un aspetto, avete trattato i vari aspetti in modo separato. Infatti voi tdr trattate solo la contrazione muscolare, poi qualche volta fate esercizi di sensibilità, poi c’è il logopedista che si occupa della cognizione, cioè sapete che ci sono diversi tipi di problemi ma poi li tratti in maniera separata. Noi abbiamo cercato di superare questo livello di superficialità, noi non dobbiamo lavorare sui risultati finali o per segmenti, noi dobbiamo lavorare sui i livelli intermedi, cioè noi dobbiamo lavorare non sul come si muove ma sul perché si muove in quel modo, noi ci domandiamo se il suo modo di muoversi non sia dovuto a disturbi della sensibilità , dell’attenzione, di tipo emotivo… Non lavoriamo su un intervento…. C’è da precisare che l’E è una teoria del metodo, il percorso di partenza è l’esercizio, perché noi andiamo avanti con l’esercizio, noi dobbiamo modificare il malato che viene da noi perché ha qualcosa che non va… La teoria del metodo in R non può non passare attraverso l’esercizio, però se vi domandassi la definizione dell’esercizio forse avreste delle difficoltà, l’esercizio ha tante definizioni perchè è complesso e lo puoi vedere da tanti punti di vista diversi. Parliamo prima dell’esercizio. L’esercizio è un mezzo che abbiamo per influenzare i processi cognitivi, per influenzare il recupero del malato, però l’esercizio ha anche lo scopo di falsificare le ipotesi riabilitative. Cosa vuol dire ipotesi e ipotesi riabilitative lo vedremo nella seconda parte della lezione. L’esercizio lo fai per far star meglio il malato, ma lo devi fare anche per il tuo cervello, altrimenti il tuo lavoro diventa alienante, quando noi dimettiamo il malato chiedo ai nostri ragazzi “cosa avete imparato?” Quindi vediamo l’esercizio per imparare qualcosa, pensate di progettarlo per imparare qualcosa, per modificare te stesso, perché le attività dell’uomo sono rivolte a modificare sé stessi e il proprio cervello. L’esercizio per modificare il malato e per modificare sé stessi, noi analizzeremo questo secondo punto. L’esercizio come mezzo per influenzare il processo di recupero. L’esercizio può anche essere definito in modo generico come un’azione rivolta ad ottenere determinate modificazioni, questa definizione è generica perché va bene un po’ in tutti i tipi di approcci riabilitativi, anche per chi fa il rinforzo muscolare. Infatti anche chi fa questo tipi di esercizi fa un’azione finalizzata a modificare il malato, ma ci sono cose anche più complesse come riorganizzare il comportamento del malato. Non ci sono dubbi che l’esercizio dipende dalla teoria. La teoria è un insieme di conoscenze, di ipotesi, di problemi che avete strutturato nel cervello relativi all’argomento, voi avete nel cervello una teoria della R, anche se non siete tanto convinti, anche se non avete ancora elaborato tanto bene, avete nel cervello una serie di conoscenze relative alla R che un po’ vi hanno modificato. La definizione di una teoria è importante ai fini dell’esercizio e per la sua definizione. L’esercizio ha una procedura pedagogica progettata per ottenere determinate modificazioni, queste modificazioni vengono ritenute significative per il recupero delle funzioni alterate dalla lesione. La definizione di esercizio si è quindi arricchita, vedremo almeno due elementi di questa definizione: procedura, pedagogica. L’esercizio è una procedura, procedura è un qualcosa che ha un’estensione nel tempo, il termine azione utilizzato nella definizione precedente è omnicomprensivo, mentre procedura implica che ci sia un inizio e un termine, ma anche ci siano anche delle fasi intermedie come vedremo più avanti. Pedagogica vuol dire che è volta ad insegnare. Prima di parlare di epistemologia volevo parlarvi un po’ di questi aspetti. Progettata significa che è pensata, che ci avete ragionato sopra, che ci avete studiato sopra. La parola determinate, non è un termine generico significa che il tdr è tanto più bravo quanto più riesce ad ottenere le modifiche determinate, se pensate alla cartella vi ricorderete che ci sono gli elementi predittivi, cioè voi guardate il malato come cammina, ascoltate quello che dice e poi vi domandate quello che ci potete ottenere alla luce delle vostre conoscenze, del vostro sapere, quali modifiche potete ottenere, il bravo tdr ti dice cosa può ottenere dal malato e nell’arco di due o tre mesi lo ottiene. Il bravo tdr sa fare previsioni. Vediamo cosa vuol dire pedagogico. Per noi l’apprendimento è fondamentale, noi riteniamo: Recupero uguale Apprendimento, già negli ’70 dicevamo che c’erano tanti punti in comune sia di tipo neurofisiologico che di tipo neurocognitivo tra questi due processi, questo si leggeva tra le righe di molti lavori e di molti libri. Il repertorio di modificazioni plastiche sono uguali tra il soggetto sano che vuole imparare a ballare il tango e il soggetto emiplegico che deve imparare a manipolare. Sostenevamo che c’erano dei processi in comune tra recupero e apprendimento. Pensate all’importanza dell’esperienza sia per l’apprendimento che per il recupero, basta che pensiate ai lavori di Mezernich e Kaas, a quelli di Recanzone, in definitiva oggi in molti sono convinti che recupero ed apprendimento hanno tante cose in comune. Se questo è vero capiamo perché i legami tra R e Pedagogia sono importanti, pensate che molti diffidavano dal termine di esercizio perché ricordava loro la scuola (metafora didattica della Pedagogia). Se pensate alla cartella, quando scrivete gli esercizi, scrivete le modalità, gli obiettivi e i contenuti, proprio come vi insegnano i pedagogisti. Noi vediamo la Pedagogia e l’E come super discipline e per questo cerchiamo di fare uno statuto pedagogico. Uno dei problemi più grossi della pedagogia è definire che cosa è un atto pedagogico. I pedagogisti dicono che un atto pedagogico contiene contemporaneamente una parte Educativa, una Istruzionale ed una Informativa. Vuol dire che ogni atto riabilitativo per essere veramente pedagogico deve contenere tutti e tre questi elementi. In ogni esercizio che fate, se volete fare davvero un compito educativo vi dovete vedere ogni singolo atto pedagogico, ci deve essere l’atto educativo, ad esempio insegnare al malato a frammentare a livello della mano perché ha una sinergia in flessione in modo che possa tornare a toccare il mondo e a dargli un senso. Ma dovete usare anche una strategia istruzionale che sia pedagogica, cioè che è stratificata in modo pedagogicamente ragionevole, pensate agli esercizi di primo grado, poi di secondo grado. Cioè voi sapete che prima di fare gli esercizi di secondo grado il malato deve aver imparato a mettere sotto controllo le componenti di sottofondo. L’altra cosa importante che ci ha insegnato la pedagogia è che l’atto riabilitativo deve avere anche gli aspetti formativi. Devi insegnare qualcosa al malato (atto educativo), ma glielo devi insegnare usando certe strategie didattiche che siano pedagogiche. Se mi fai sollevare i pesi non è un atto pedagogico Ma, soprattutto, gli devi insegnare un modo diverso di vivere Avete visto senz’altro che un punto fondamentale è quello di cambiare il rapporto del malato con il proprio corpo, i malati che ottengono buoni risultati sono quelli a cui avete insegnato un atto informativo: gli avete insegnato che il corpo e la mente non sono due cose separate ma che sono un’unità interattiva. Tradotto all’interno della palestra: pensate un malato emiplegico di media gravità che falcia, voi vi accorgete che ha molti più reclutamenti di quelli che usa quando cammina. Se ci parlate con il malato (questo è un compito del Master: insegnarvi a parlare con il malato), la prima domanda che gli fate è: “Che differenza c’è tra il passo che fa con la destra e quello che fa con la sinistra?” All’inizio lui non saprà rispondervi perché non siamo abituati a stare attenti e a percepire il nostro corpo, poi magari riuscite a fargli dire che quando muove la gamba sana fa un movimento leggero, fluido, quasi non la sente nemmeno, invece la gamba malata la sente pesante… Il cervello mi dà gli ordini ma il corpo non mi vuole rispondere, la stessa cosa che dicono i familiari: lui la volontà ce la mette. Il malato parla di una centralina che dà gli ordini e di un corpo che non vuole rispondere, spesso il malato parla del suo corpo in terza persona. Secondo voi che filosofia possono avere questi malati del loro rapporto corpo – mente? Pensano che il corpo sia il loro schiavo, quindi se il corpo non risponde agli ordini della centralina “alzano” la voce, il malato che ragiona in questo modo, quando il corpo non risponde, dà un comando motorio ancora più forte e questo provoca irradiazione. I vari studi dimostrano che questi malati con irradiazione hanno, non solo a livello delle aree motorie primarie, ma anche a livello di quelle premotorie e a livello delle aree motorie / premotorie contro laterali, un’ipereccitabilità, come se per muoversi avessero bisogno di questa ipereccitabilità e questo è alla base dell’irradiazione. Basta dire a questi malati (in realtà non è così semplice) di non dare dei comandi al proprio corpo, ma che lo deve stare a sentire. La cosa curiosa è che la situazione è grave quando questi emiplegici sono imprenditori, il malato tratta il suo corpo come tratta i suoi dipendenti, io dico a questi malati: “Provi a ragionarci, capire le loro necessità e di dare loro dei punti di informazione per organizzare…”. Tutto questo per dirvi che riuscite ad ottenere dei buoni risultati, anche immediati, dicendo al malato di sentire la parte buona, di provare a sentire la stessa cosa anche di là. Tutto questo con una serie di esercizi. In realtà questo successo perdura solo per dieci minuti, il vero successo lo otteniamo quando riusciamo a formare l’uomo nuovo, l’uomo neurocognitivo. Cioè quando riusciamo a far capire a questi malati che non è solo una questione di malattia, ma che il rapporto tra cervello e corpo non è di comando, altrimenti è come dare ordini a sé stesso e questo porta obbligatoriamente ad un’ipereccitabilità delle aree del cervello. Dobbiamo dire a questi malati di stare a sentire, infatti il corpo decide insieme a te cervello, i veri successi si ottengono quando otteniamo l’uomo neurocognitivo, che ha cioè un rapporto diverso con il suo corpo. Perché se il malato in palestra si lascia guidare dal tdr e quindi si modifica e cammina meglio, ma rimane convinto di dover usar la forza per risolvere i problemi, fuori dalla palestra continuerà a darsi i comandi ed avrà ancora irradiazione. Quindi solo se otteniamo un uomo che non si dà comandi otterremo dei successi, otterremo dei buoni risultati. Esercizio come struttura pedagogica, vuol dire che in ogni atto riabilitativo ci devono essere i tre atti, vi dovete sempre domandare se ci sono i tre atti e chiedervi se c’è l’informazione. Abbiamo visto l’esercizio come struttura pedagogica programmata per ottenere delle modificazione determinate e programmate. L’esercizio è caratterizzato da due punti: dall’articolazione e dalla struttura. Cosa significa articolazione: significa che è suddiviso in parti, se ci pensate bene noi stiamo parlando di una specie di risarcimento dell’esercizio. Quando parliamo di esercizio troviamo degli oppositori: gli esercizi sono noiosi, ricordano la scuola. Per farvi inquadrare l’esercizio, pensate alla scuola, la maestra spiegava e poi vi dava l’esercizio. In realtà l’esercizio neurocognitivo non è un assegnare un compito, ha diverse parti, e contemporaneamente ti insegna. Gli studiosi che si occupano di movimento e di apprendimento motorio pensano che si possa suddividere l’apprendimento motorio in fasi, penso che noi possiamo condividere questa cosa. La prima fase viene definita Conoscitiva, pensiamo di dovere insegnare ad un soggetto sano ad andare in bicicletta o a dare un calcio particolare al pallone, lo mettete davanti ad un pallone e gli fate vedere il calcio. Questa cosa della copia ci ha un po’ stufato, perché i fisiologi e soprattutto i riabilitatori ”pornografi” sfruttano le nozioni di Rizzolati e le conoscenze sulle cellule mirror in modo superficiale. Einstein diceva che “non si può insegnare, ma si può solo imparare”, diceva inoltre che ci sono molti modi di insegnare, un modo per insegnare a nuotare è quello di buttarti in mezzo al mare, ma diceva che questo va bene per i cuccioli e non per gli uomini. Pensate a chi viene messo in mezzo alle parallele e gli viene detto di camminare, magari cammina anche, come chi viene buttato in mezzo al mare magari nuota anche per non affogare, ma sicuramente non avrà stile. Quindi nella prima fase gli devi insegnare qualcosa: se io vi dovessi insegnare a dare un calcio al pallone vi devo prima insegnare cosa voglio dire, cosa dovete sentire, cosa dovete provare, cosa vi dice il piede, come dovete fare, magari ve lo faccio anche vedere ma solo dopo che vi ho detto tutte queste cose, questa prima fase si chiama conoscitiva. In questa prima fase spieghi insegni qualcosa al malato, e il pz usa moltissimo i processi cognitivi per rendersi conto del compito e per capire le difficoltà del compito, naturalmente tutto questo ricorda tantissimo l’esperienza dell’istruttore, perché l’istruttore bravo sa le difficoltà che devi incontrare. Io penso che l’istruttore bravo è quello che non è bravo nel suo mestiere, perché nel tentativo di imparare ha conosciuto le difficoltà che si possono incontrare, infatti lui stesso le ha vissute, mentre la persona che è brava nel suo mestiere non sa insegnare perché non ha vissuto le difficoltà che tu puoi incontrare. Pensate a Maradona, era bravissimo nel suo mestiere, ma poi come istruttore sarebbe stato un fallimento, io invece che non so giocare a pallone saprei insegnarvi benissimo, soprattutto in questa prima fase, quella conoscitiva, perché ho incontrato le difficoltà e ho provato a superarle. La seconda fase è detta Compositiva: quando il soggetto ha imparato cosa deve fare, inizia a scegliere dalla memoria diversi pezzi che pensa che compongano quell’azione. Anche il tabellone di primo grado ha diverse parti e il soggetto inizia a tirar fuori dalla MLT diversi pezzi e a combinarli tra loro. È una fase importante, più elaborata, nella quale si prova e si riprova, in questa fase sono importanti certi processi e certe analisi, è importante la raccolta di certe informazioni, poi quando al soggetto gli sembra di aver scelto i pezzi giusti dice “ora ci siamo” e la ripete fino a quando non è arrivato all’ultima fase di automatizzazione. Questo è quello che succede anche nei nostri esercizi. Io vi ho raccontato tutto questo a metà strada tra il soggetto sano e quello malato. I nostri esercizi non sono solo fare. In una prima fase insegniamo al malato, gli facciamo una lezione, poi proviamo a farlo insieme, diciamo al malato che non deve lasciare tutto il braccio rilassato, che deve tenere e che andiamo in quel punto o in un altro. Poi quando ci sembra che abbia iniziato a scegliere, ad evocare le cose giuste, a questo punto si prova e si fa l’esperienza, poi dovremmo riuscire ad arrivare all’automatizzazione, ma ci arriviamo rarissime volte. L’esercizio che veniva visto solo come un fare e far fare in realtà ci siamo resi conto che è molto complesso, e se ci pensate in ogni fase vengono attivati aree diverse del cervello: nella prima fase si attivano moltissimo le aree frontali perché devi imparare a risolvere un problema, devi ricordare, si attiveranno molto anche le aree parietali, naturalmente dipende anche dal compito che date. Se è un compito visivo si attiveranno anche le aree occipitali, però, ad esempio, nella fase compositiva continueranno ad attivarsi le aree prefrontali e le aree parietali perché hai ancora bisogno di informazioni. Negli esercizi che facciamo noi ad occhi chiusi le aree occipitali si attiveranno poco. Questo è importante perché quando automatizzi il compito si attivano poche aree, mentre nelle prime fasi, quando cioè tu devi imparare, si attivano molte aree. Quando hai automatizzato il compito riesci a fare due cose insieme, ad esempio grattugiare il formaggio e guardare fuori dalla finestra se arriva qualcuno. Questo vuol dire che mentre grattugi il formaggio hai le aree visive sgombre dal compito di grattugiare il formaggio, perché se fossero occupate dal compito di grattugiare, te non potresti guardare fuori dalla finestra. Come si fa a vedere se il paziente ha automatizzato? Infatti i malati magari in palestra camminano bene. Per vedere se hanno automatizzato chiedo al malato di camminare calcolando 101 meno 3, se ci pensate quest’operazione richiede molta attenzione e se camminare vi richiede ancora più attenzione. Immaginate di aver appena imparato a ballare il tango: non riuscireste a fare i passi di tango e a calcolare 101 meno 3 perché questo calcolo mentale vi richiederebbe attenzione e non avreste le aree per l’attenzione sgombre. Voi provate a pensare tutto questo in termini di operazioni mentali. Un compito che vi lascio è relativo ad un esercizio: voi mettete accanto ad ogni fase che abbiamo descritto le operazioni mentali che vi corrispondano, ad esempio nella prima fase pensate “io spiego questa cosa qui, e il malato deve fare attenzione, a cosa deve fare attenzione?”, invece quando al malato gli chiedo di provare a fare l’esercizio del tabellone, cosa deve fare? Deve rilasciare la spalla, sentire questa cosa e quest’altra, poi quando il malato mi sembra che sia migliorato posso andare un po’ più veloce e chiedergli di riconoscere più figure? In questo caso che operazioni fa il malato? In riabilitazione queste cose non le ha mai fatte nessuno anche se sono cose conosciute da chi si occupa di movimento. Ritorniamo un attimo indietro. L’esercizio come procedura pedagogica ed abbiamo visto che è articolata in quattro fasi. L’esercizio non è solo fare e far fare, ma anche spiegare al malato. All’inizio vi ho detto che il fisio-addetto ha con la riabilitazione lo stesso rapporto che il pornografo ha con l’amore, perché rimane attaccato alle cose più superficiali e grossolane, che magari ricompensano di più ma che poi trascurano alcune cose, tipo la patodinamica. Cioè si sostituisce il concetto di intervento terapeutico con quello di Sistema Terapeutico. Il concetto di sistema per noi è fondamentale, siamo abituati a vedere l’uomo come un sistema. Anche il macinino o l’orologio sono sistemi, come lo siamo noi. Sistema: insieme di elementi che hanno tra loro delle relazione organizzate in funzione del raggiungimento di uno scopo. Provate ad attribuire questa cosa al macinino da caffè, il macinino ha una serie di elementi che sono in relazione tra loro per macinare il chicco di caffè e farlo diventare caffè. Pensate ora all’uomo, anch’esso fatto da tanti elementi, le ossa, i muscoli, ma come nel macinino sono importanti non solo gli elementi ma anche la relazione tra gli elementi, ugualmente nell’uomo sono importanti gli elementi ma soprattutto le loro relazioni. Ad esempio, prendete un macinino, lo aprite poi lo ricomponete, però vi sbagliate, in questo caso gli elementi sono sempre gli stessi, inoltre il macino continua a pesare uguale ma se andate a macinare questo non succede più. Cioè gli elementi sono sempre gli stessi ma sono cambiate le relazioni e questo non permette più di svolgere la funzione, questo vuol dire che quello che conta sono le relazioni tra gli elementi, in un sistema contano gli elementi, ma contano soprattutto le loro relazioni. Ma che differenza c’è tra un macinio e un uomo? Prima di tutto il macinino può fare una cosa sola, macinare il caffè mentre l’uomo può fare tantissime cose: può camminare, può manipolare, può correre, ma anche con gli stessi pezzi, ad esempio con lo stesso braccio può fare tante cose diverse; può manipolare, può afferrare, può fare un ricamo. Tutti i sistemi viventi non hanno un unico fine, ma ne hanno tanti. Inoltre il macinino da caffè ha delle relazioni fisse, mentre nell’uomo le relazioni cambiano, e chi fa cambiare le relazioni? L’uomo stesso, questa capacità si chiama Autorganizzazione, l’uomo può fare moltissimi compiti diversi usando gli stessi elementi, creando relazioni diverse tra loro, cioè può organizzare in modo diverso gli stessi pezzi. Un’altra differenza è l’Autopoiesi. Se il macinino si rompe dovete chiamare l’artigiano che lo aggiusta, se voi vi spezzate il nervo facciale, dovete andare dal chirurgo, ma spesso il nervo si ricompone da solo. Questo vale non solo per SNP, ma anche per il SNC: pensate ad esempio alle cellule staminali. Nel cervello ci sono un sacco di cellule nuove che noi riabilitatori non sappiamo far usare al malato. Tutto questo significa che il macinino una volta che ha i pezzi rotti non se li può più rifare, invece l’uomo quando si rompe, entro certi limiti si può aggiustare da solo.

Nel sistema terapeutico, come nel macinino, ci sono gli elementi: Tdr, Pz, Oggetto. Quello che conta di più sono le relazioni. Se voi avete un’esperienza del metodo Bobath, provate ad andare ad analizzare ad esempio l’esercizio in cui viene spinto il malato e il malato allarga il braccio: che relazioni ci sono? Probabilmente ci sono relazioni solo di tipo fisico, io ti do una spinta che stimola i recettori vestibolari e tu allarghi il braccio. Noi sosteniamo che nel trattamento neuromotorio ci sono solo relazioni di tipo fisico che hanno solo una direzione, cioè dal tdr al pz (la spinta). Eventualmente il pz può avere una relazione con l’oggetto tavolo su cui siede e su cui poggerà la mano dopo la spinta, ma se vogliamo che il malato impari nuovamente a dialogare con il mondo, possiamo far si che ci siano solo rapporti fisici? Sono necessari dei rapporti intenzionali: è cioè necessario che il malato scelga il suo rapporto con il mondo, che sia lui che organizza il suo rapporto con il mondo, pensate a quello che abbiamo detto dell’autorganizzazione e dell’autopoiesi, abbiamo detto che l’uomo si sa organizzare da solo sulla base dei rapporti che vuole avere con il mondo esterno. Se avete la necessità di rendere più complesse le relazioni tra tdr, pz ed oggetto, allora dovete far ricorso al Linguaggio. Con il linguaggio il tdr può dire che su quell’oggetto oltre a potercisi appoggiare, puoi sentire anche se è caldo, morbido, sentire quanto è lungo, sentire se è più caldo questo o quello.

Noi abbiamo pensato che il tdr per non essere superficiale abbia bisogno che nel sistema terapeutico ci siano relazioni complesse, non solo relazioni di tipo fisico e non solo relazioni unidirezionali, ma che ci siano anche rapporti cognitivi ed emotivi e di tipo bidirezionale. Infatti è importante non solo quello che il tdr dice al pz, ma anche quello che il malato dice al tdr. Pensate all’esempio che abbiamo fatto prima del pz emiplegico che cammina falciando e gli chiediamo: “Cosa senti nella caviglia? E cosa provi? La senti la differenza rispetto alla gamba sana?” Nell’arto sano il pz ti dice che sente leggero come una farfalla, mentre dalla parte malata la sente come se pesasse 500 kg. Questo vuol dire la freccia bidirezionale tra pz e tdr. Ma pensate anche alla freccia bidirezionale tra malato ed oggetto, io non entro in rapporto con l’oggetto solo per modificare l’oggetto. Ad esempio se voi mi chiedete quanto pesa il microfono, o se pesa di più o di meno dell’orologio, secondo voi sono solo io che mi modifico in rapporto all’oggetto? Pensate che se io contraggo troppo non sento quanto pesa, ma se stringo poco mi cade, quindi io devo fare una presa che devo modificare in maniera che si lasci modificare dall’oggetto, altrimenti non saprò mai dirvi quanto pesa, il senso del dialogo è proprio questo: modificarsi per lasciarsi modificare. Ad esempio se voi mi domandate di spiegarmi meglio una cosa, voi modificate i miei processi cognitivi, perché io stavo già pensando alla diapositiva successiva, invece io mi devo modificare. Quindi tu usi il linguaggio per modificare me, ma anche te ti prepari per la mia risposta, nel rapporto con il mondo modifichi il mondo per modificare te stesso.

Fin ora abbiamo fatto l’introduzione di questa lezione, vi ho detto che per parlare di metodo in R è necessario parlare di esercizio, e abbiamo parlato dell’esercizio (prima abbiamo dato una definizione generica che poteva andare bene per tutti i metodi riabilitativi, poi ne abbiamo data una più precisa: “procedura programmata volta ad ottenere determinate modificazioni”). Poi abbiamo detto cosa significa procedura, cosa significa pedagogico e cosa significa struttura e abbiamo capito che l’esercizio è una cosa complessa.

L’esercizio è un mezzo per modificare il malato, il senso di ogni attività dell’uomo sia a livello inconscio che conscio è quello di modificare sé stessi, quindi l’esercizio dovrebbe modificare anche sé stessi, il senso di tutto questo è che non si può insegnare, ma si può solo imparare. Inoltre all’inizio della lezione avevamo lasciato in sospeso il fatto che l’esercizio è un modo per falsificare le ipotesi, questo è relativo al metodo. Qualche anno fa abbiamo invitato degli epistemologi, li abbiamo messi in palestra con noi per un giorno: vedi cosa facciamo e tra un mese ritorni e ci dici se quello che facciamo può essere scientificamente rigoroso. Da dove nasce il procedere scientifico e la conoscenza rigorosa? Non nasce certo dall’osservazione, la conoscenza buona nasce dal problema, al quale deve far seguito un’ipotesi, a cui deve far seguito una verifica (Karl Popper, filosofo – epistemologo austriaco, che è morto qualche anno fa). Come si fa ad allargare correttamente la nostra conoscenza? Ad esempio non ha senso che voi vi mettiate a leggere i testi di neurofisiologia, non vi serve a niente, leggere il libro di neurofisiologia ha un senso se voi in testa avete un problema da risolvere, altrimenti non viene fuori niente. È importante che ci sia qualcosa intorno al quale coagulare le cose, oppure nel nostro mestiere come si fa a trovare idee nuove e a lavorare bene? Potremmo pensare di dover fare una buona osservazione, di osservare bene cosa riesce a fare il malato e cosa no, a questo punto io potrei chiedervi: come si fa a fare una buona osservazione? Probabilmente voi, figli del vostro tempo, mi direste che per fare una buona osservazione bisogna avere la mente libera da pregiudizi, questo è quello che insegnano a scuola: “osservare senza pregiudizi per poter misurare”. Ma come fai ad osservare il malato senza pregiudizi? Se tu hai un cervello hai una memoria; l’importante non è vederlo senza pregiudizi, l’importante è sapere che hai in testa dei pregiudizi e che hai in testa una teoria, se poi la teoria non mi soddisfa la cambierò. Questo in riabilitazione è molto difficile da farlo capire, ci dicono che non bisogna abbracciare una metodica, però sotto ad una metodica c’è una teoria, c’è un insieme strutturato di conoscenze, l’importante è che tu lo sappia, che tu sappia che non sei puro. Se in questo momento sei un neuromotricista te devi essere consapevole che fai riferimento a quella teoria, te devi essere così elastico da essere sì legato alla teoria, ma da far sì che questo possa essere messo in crisi. Infatti il problema, dice Popper, viene fuori quando qualcosa che non lo puoi spiegare con la tua teoria. Il problema è un’aspettativa delusa, vuol dire che la teoria che avevi nel cervello ti faceva credere certe cose, magari credevi che con l’esercizio di primo grado il malato imparasse a tenere il braccio rilassato, invece questo non succede. Infatti la filosofia nasce dalla meraviglia, ma potremmo scrivere anche che la R nasce dalla meraviglia, la riabilitazione nasce dalla capacità di meravigliarsi, vi dovete chiedere come mai non succede quello che avevi pensato? Invece la R è un mondo senza meraviglia. Infatti tutto il nostro modo di vedere è nato dalla meraviglia. Infatti io e i miei amici eravamo bobathiani, ci avevano insegnato che, facendo certe cose, il malato imparava a camminare, magari imparava anche a muovere la spalla, ma non imparava mai a muovere la mano. La sig.ra Bobath diceva non vi aspettate niente dalla mano, per loro era un fatto che la mano dell’emiplegico non tornasse a muoversi, ma dove sta la differenza tra un fatto e un problema? Il fatto finisce con un punto mentre un problema finisce con un punto interrogativo, questo vuol dire che al fatto tu non devi trovare nessuna soluzione, al problema devi trovare un’ipotesi di soluzione. La meraviglia iniziale è stata determinata dalla domanda: come mai con quello che ci ha insegnato la sig.ra Bobath riusciamo a far camminare il malato, ma non riusciamo a fargli muovere la mano? In realtà quello che diceva la Bobath era sbagliato tutto, ma io ve lo racconto per capire come nasce un problema a partire dalla meraviglia. La sig.ra Bobath e il marito neurologo dicevano che la mano non recupera perché la lesione del fascio piramidale non è compensabile. Noi facemmo in realtà un altro ragionamento. Dopo la meraviglia devi elaborare, perché solo con la meraviglia vai poco avanti. Elaborare significa dire: “Va bè, gli altri mi dicono che questi malati non recuperano perché hanno una lesione del fascio piramidale, ma possibile che tutti questi malati abbiano una lesione del fascio piramidale così grossa?” La risposta è naturalmente: “No”. Poi in quei tempi iniziarono a venire fuori dei lavori che dicevano che basta che del fascio piramidale rimanga il 30% perché ci siano dei movimenti singolarizzati della mano. Un’altra domanda era ma a cosa serve il fascio piramidale? Ci dicono che serve per i movimenti singolarizzati della mano, ma non è mica vero. Il fascio piramidale serve per cose molto più complesse, così iniziarono a venirci dei dubbi, poi iniziammo a vedere cosa facevamo e ci vennero ancora più dubbi. Se ci pensate il Bobath usa stimolazioni di tipo propiocettivo, a partire dai muscoli, questo ci fece venire i dubbi. È più difficile l’elaborazione del problema che la sua soluzione, perché quando hai elaborato il problema la soluzione viene da se, Come può la mano muoversi con gli stimoli propriocettivi se la mano è l’organo del tatto? E poi quali stimoli tattili? Perchè anche la Rood usava stimoli tattili, spazzolava la mano dei pz, ma la mano è un organo corticale, quindi servono sì stimoli tattili ma serve anche la raccolta di informazioni, questa era l’ipotesi. Cioè dopo tutta questa elaborazione viene fuori l’ipotesi: “Non è che la mano recupera meglio se deve raccogliere delle informazioni?” In realtà il tatto è importante per tutto il corpo, anche per i glutei e per la schiena, però a quei tempi ragionavamo così, che la mano era organo del tatto e che era un organo corticale, quindi serve una mano ricercatrice attiva di informazioni e servono informazioni di tipo tattile. Da qui la seconda parte, il primo punto era il problema.

Problema: come non riusciamo a far muovere la mano con le conoscenze che abbiamo?

Elaborazione del problema.

Ipotesi: l’ipotesi era una scommessa, vuoi scommettere che la mano recupera se invece degli stimoli uso la ricerca attiva, se invece di dare informazioni propriocettive uso informazioni tattili. Non bastano le ipotesi, tu puoi elaborare delle belle ipotesi, ma questo non basta, le devi mettere alla prova, come fai a metterle alla prova? È con l’esercizio che metti alla prova le ipotesi riabilitative. Supponiamo che l’ipotesi fosse buona, ma tu la devi dimostrare, logicamente un’ipotesi può essere buona ma non vera. Voi siete abituati, dalla scuola e dalla vita che facciamo, a ragionare in modo diverso, ma in realtà il nostro lavoro dovrebbe essere tutto qui, non c’è niente di sicuro e di certo, possiamo avere qualcosa che si avvicina alla verità, ma alla verità non ci arriviamo mai, ma per poterci avvicinare alla verità dobbiamo partire dal problema. Alla verità ci si arriva poco a poco senza in realtà arrivarci mai, per fortuna. Popper ci dice che il vero ricercatore quando ha un’ipotesi non si sforza di dimostrare che è vera, ma si sforza di dimostrare che è falsa, è logico che se vi dico così voi vi mettete a ridere, perché è disumano, perché nessun ricercatore, da noi che lavoriamo in palestra fino al più grande ricercatore quando ha una bella ipotesi si sforza di dimostrare che è falsa. Seguiamo il nostro esempio: l’esercizio è il nostro mezzo per verificare della ipotesi, è logico che dobbiamo elaborare delle ipotesi riabilitative, che cosa è un’ipotesi riabilitativa? È un’ipotesi che può essere dimostrata attraverso l’esercizio, quindi voi potete avere la più bella ipotesi, ma non ha senso fino a quando non riuscite a tradurla in modo tale da metterla a verifica in modo ragionevole con l’esercizio. Il ricercatore di laboratorio mette alla prova la sua ipotesi con il microscopio, noi lo facciamo in palestra con l’esercizio. Popper ci dice che quando dobbiamo elaborare un’ipotesi ci dobbiamo sentire l’uomo più libero del mondo perché dopo la devi mettere alla prova. Allenatevi a usare l’esercizio per mettere alla prova, allenatevi a fare una storia dell’esercizio, anche per altri tipi di esercizi, anche gli esercizi più rudi, quelli di Vojta o della Bobath, sono mezzi che gli autori vi danno per mettere alla prova le loro idee. Se io fossi bravo, quando voi tornate a casa, dovreste avere elaborato nuovi esercizi che ci dicono che le mie ipotesi sono ancora più precise o che non sono vere oppure dovreste avere provato 100 esercizi e non essere riuscito in nessuno. Il senso dei corsi dovrebbe essere questo, cioè non darvi un prodotto che voi potete monetizzare al più presto, ma uno scambio, io vi dico che in questi 35 anni io ho modificato costantemente la mia ipotesi e sono andato avanti e che faccio questi esercizi che sembrano dimostrare che la mia ipotesi possa essere quasi ragionevole, non vera, vi dico: “Perché non vai a casa e la provi anche tu?” Io ho avuto questa ipotesi (l’ipotesi della mano: non è possibile che la mano riprenda meglio se invece degli stimoli la utilizzo come ricettrice attiva di informazioni?), poi ho dovuto elaborare l’esercizio nuovo, perché voi dovreste proprio fare questo, non vi sto a raccontare tutta la storia, ma abbiamo tentato per circa due anni, facendo prove su prove. Con gli esercizi di primo grado vedete che il malato si rilascia abbastanza, che magari vengono fuori dei piccoli reclutamenti e che magari in un pz di media gravità con disturbi della sensibilità migliora un po’ anche questa. Ma se io avessi detto, guarda come sono stato bravo, ho pensato proprio dei buoni esercizi, se li avessi pubblicati e mi fossi fermato lì sarei stato corretto da un punto di vista epistemologico? No, sicuramente avrei fatto più contenti i tdr, perché avrei dato loro delle certezze, invece ho detto loro che ero sicuro solo di sbagliare. Secondo Popper cosa avrei dovuto fare? Il vero scienziato cosa avrebbe dovuto fare? Ho visto cha il malato in esercizio si rilassa, ma dopo? No, dopo no. Questo vuol dire che la mia ipotesi è giusta ma solo in alcune situazioni e in altre no, da qui c’è bisogno di una nuova ipotesi o di correggere la prima. Magari vediamo che il malato inizia ad avere qualche movimento della mano, magari noi ci diciamo anche che siamo bravi, ma poi non ci accontentiamo, ci chiediamo se questi movimenti li sa fare insieme al polso, se li sa fare anche fuori dall’esercizio. A questo punto ci chiediamo se l’ipotesi è giusta, magari è giusta solo fino ad un certo punto, poi non lo è più, oppure l’ipotesi è giusta ma sono sbagliati i mezzi per metterla alla prova, questo è l’atteggiamento falsificazionista. Il vero scienziato non deve accontentarsi di dimostrare che la sua ipotesi in alcuni casi è giusta, ma deve andare a cercare gli errori, dov’è che è sbagliata la mia ipotesi, perché è sbagliata? Se voi non ragionate in questo modo non imparerete mai niente, magari vedete che il vostro malato sa riconoscere le figurine, ma poi non riesce a soffiarsi il naso, voi dovete andare a ricercare nel vostro cervello cose più precise, questo è l’atteggiamento falsificazionista. Quindi, alla base del nostro statuto epistemologico, c’è questo schema che vi invito a studiare, e questo sarà un compito: provate ad analizzare un esercizio da questo punto di vista, cioè da quello suggerito da K. Popper, cioè che l’esercizio serve a verificare la vostra ipotesi . Perché faccio questo esercizio? Anche se è un esercizio suggerito dalla sig.ra Bobath. Fate un’analisi epistemologica dell’esercizio.

Torniamo un attimo indietro. Esercizio come mezzo per falsificare un’ipotesi riabilitativa, a questo punto noi sappiamo, anche, che cosa è un’ipotesi riabilitativa: un’ipotesi che è messa a verifica con l’esercizio. Quando io a Pisa parlavo con i fisiologi, loro sì mi davano le loro idee ma erano ipotesi che loro verificavano in laboratorio con gli aghini. A questo punto sappiamo anche cosa significa anche falsificare, significa mettere alla prova le nostre ipotesi riabilitative. Poi abbiamo detto che il problema nasce dalla meraviglia. Abbiamo anche detto che i fatti sono muti. Questo è molto importante perché se voi considerate il malato che falcia, “la mano che non si muove” come un fatto, non andate avanti, perché un fatto non parla, un fatto non vi chiede nulla, un fatto non richiede soluzioni, un fatto parla solo se qualcuno ne sa raccontare la storia, se tu sai raccontare da cosa viene fuori la mano che non si muove, allora tu sai raccontare il fatto. Poi abbiamo detto che il problema nasce da un’ipotesi delusa, inoltre il problema nasce in palestra o in corsia, questo vuol dire che quello che abbiamo detto sono cose di tutti i giorni. Ad esempio ultimamente in corsia abbiamo iniziato a dare importanza agli aspetti emotivi, avevamo una malata che aveva paura e abbiamo iniziato a ragionarci sopra: Cosa vuol dire paura? Pensate a quanti malati che vi hanno detto che avevano paura, e voi che fate? Mica potete dirgli, no non avere paura, vi dovete chiedere da dove viene la paura, dovete cercare di connotarla. La paura è un sentimento, è un emozione, deriva dall’integrazione del sé corporeo, perché non è in gradi di percepire certe informazioni, perché non sa dare il giusto valore a certe informazioni, allora dovete lavorare su quelle cose lì, questo è un esempio che vi dimostra che quello che vi ho detto non lo fanno solo i grandi scienziati, ma che lo facciamo anche noi. Abbiamo inoltre detto che il problema nasce da un’ipotesi delusa, ma in riabilitazione non ci sono aspettative e non ci sono problemi. La riabilitazione è un paese felice perché sono tutti verificazionisti, ma in questo modo si va poco avanti. Se diciamo che il problema nasce da un’aspettativa delusa, vuol dire che ci deve essere una teoria alla base. Pensate all’inizio quando abbiamo detto che non è possibile fare un’osservazione pura, in base alla vostra memoria voi avete delle ipotesi, delle conoscenze. Per poter incontrare un problema te devi avere delle aspettative, altrimenti che problemi incontri? Questo è il problema secondo il quale il fisioaddetto non ha mai problemi.

Dopo il problema, viene l’ipotesi. L’ipotesi nasce dalla riflessione, tu devi riflettere sulle cose. Dopo l’ipotesi c’è la verifica dell’ipotesi. Il nostro lavoro è questo, certo incontrerete delle difficoltà. Dovete imparare a ragionare per problemi.

Il primo problema è quello dell’errore. Popper: “La differenza tra Einsten e l’ameba è che l’ameba davanti all’errore si arrabbia, mentre Einsten ne è felice”. Perché Einsten è felice? Perché si toglie dal cervello un’idea sbagliata. Voi non dovete avere paura dell’errore, dovete avere paura della paura di fare errori. I fisio-addetti non hanno energia per l’errore. Io uso due termini che hanno significati diversi, un conto è lo sbaglio, un conto è l’errore. Se dico che il malato recupera i movimenti della mano se gli faccio sentire informazioni tattili, questo può essere un errore, mentre se dico che l’uomo ha tre mani o che ha 37 vertebre faccio uno sbaglio. Gli errori bisogna farli, quando tu fai un’ipotesi non puoi pensare di fare un’ipotesi giusta, al massimo ti porta un po’ più vicino alla verità, prima te ne accorgi meglio è. In realtà l’energia dell’errore è indispensabile. L’altro aspetto che volevo affrontare è quello dell’inventiva. Inventiva significa guardare con interesse cose che gli altri danno per scontato, vuol dire trovare una strada nuova. Non dovete pensare che la creativa e l’inventiva siano appannaggio solo di cervelli fatati, secondo voi dove nasce l’inventiva? Io vi ho definito tre punti: il problema, l’ipotesi, la verifica. Secondo voi in quale momento serve l’inventiva? Popper dice che l’inventiva nasce nell’ipotesi, dice inoltre che durante l’ipotesi tu sei libero, tanto poi dovete mettere l’ipotesi alla prova in modo rigoroso. Ma pensateci bene, durante l’identificazione del problema non serve altrettanta inventiva? Il problema nasce dal fatto che tu vedi in modo diverso quello che gli altri accettano come fatto, quindi anche nell’identificazione del problema serve inventiva, poi dopo inizi ad elaborare, a cercare una strada o un’altra. Provate anche a pensare che anche nella verifica serve inventiva, perché devi tirare fuori gli esercizi. Anche per la scelta dei mezzi che ti fanno mettere alla prova le tue ipotesi serve inventiva. Nella scuola non ti insegnano l’inventiva. Invece la scuola ti dovrebbe indirizzare alla ricerca di problemi, ti dovrebbe insegnare che ci sono solo problemi. La scuola al contrario ti insegna che la medicina è quella che ti hanno insegnato e non ti fanno credere che tu possa contribuire al progresso, al massimo ti fanno credere che puoi diventare una piccola sig.ra Bobath, se impari diligentemente tutto quello che faceva la sig.ra Bobath, non ti insegnano che per essere una brava tdr dovrai mettere alla prova le ipotesi della sig.ra Bobath, vedendo magari che non sono vere, cioè capire che non hai certezze. Anche a noi medici insegnano lo stesso modo do ragionare, ci dicono che la medicina è quella che ti hanno insegnato, non ti dicono che se dopo che hai visitato 100 malati con la sclerosi a placche non ti è ancora venuta un’idea nuova sei proprio un bischero. Popper diceva che “non esiste lo scienziato normale”, così come non esiste il medico normale, così come non esiste il tdr normale, cioè non esiste lo scienziato che fa solo quello che gli hanno insegnato alla scuola. Se provate a pensare a questo in modo più ampio, capite che se facessimo solo quello che ci hanno insegnato alla scuola non daremmo mai un contributo al progresso. Secondo me non esiste neanche il netturbino normale, al mondo di oggi le cose routinarie le fanno le macchine, le fanno i calcolatori. Noi dobbiamo riservare il cervello per le cose importanti, il calcolatore è anche più bravo del medico normale, metti i dati dentro e ti dice che farmaco devi dare. Il lavoro routinario lo fanno i calcolatori, il cervello dell’uomo è sprecato per i lavori routinari, anche se il cervello di alcuni uomini non va molto più in là. Ricordate che non esiste il riabilitatore normale.

La riabilitazione può avere rapporti con altre discipline, con l’ortopedia e la neurologia, con le discipline scientifiche, ma anche con discipline che stanno sopra di noi, ad esempio la pedagogia e la E (teoria del metodo scientifico in riabilitazione), e abbiamo parlato dei fisioaddetti (si basano sugli aspetti più superficiali). Il senso della riabilitazione, prima dell’intervento neurocognitivo, era sugli aspetti finali senza entrare dentro le cose, senza considerare la patodinamica (da dove vengono fuori certe cose) e abbiamo definito l’esercizio, perché una teoria del metodo scientifico non può prescindere dall’esercizio. L’esercizio come un mezzo per influenzare i processi di recupero e per mettere a verifica le ipotesi. Prima definizione allargata: esercizio come azione diretta ad ottenere determinate modificazioni. Poi l’abbiamo perfezionata: esercizio come procedura pedagogica programmata per ottenere determinate modificazioni. Ogni atto pedagogico deve avere costituito da un atto educativo, uno istruttivo e da un atto formativo. Per ottenere i risultati migliori e più duraturi non basta insegnare a muoversi bene, è necessario modificare il rapporto mente-corpo del malato, pensate all’esempio che abbiamo fatto del malato che si dà gli ordini. Poi abbiamo analizzato gli esercizi dal punto di vista della procedura, della struttura e dell’articolazione. Abbiamo visto per quanto riguarda l’articolazione che è costituito da diverse parti (fase conoscitiva, fase compositiva, fase di proceduralizzazione, fase di automatizzazione). Questo cosa vuol dire? Vuol dire che ogni esercizio comprende diverse fasi, e abbiamo visto che corrispondono all’attivazione di aree cerebrali diverse (il cervelletto è impegnato molto nella seconda fase, abbastanza nella prima, poi man mano che apprendi non si attiva più. Questo contrasta con quello che si credeva una volta, cioè che il cervelletto fosse un depositario degli schemi di movimento. Invece insegnando qualcosa a qualcuno, soprattutto nella prima e nella seconda fase si attiva molto il cervelletto, in particolare gli emisferi laterali). L’esercizio non è solo fare insieme al malato, ma anche pensare insieme al malato. Abbiamo parlato della struttura dell’esercizio e del concetto di sistema, abbiamo detto che cosa è un sistema, poi abbiamo detto l’E, il metodo del sistema, l’ipotesi.