Il linguaggio dell’Immagine Motoria – Prof. Carlo Perfetti

Sbobinatura lezione Prof. Carlo Perfetti (2009)

Ritiro residenziale di studi 2009 – Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva

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Il tema di cui parleremo in questi giorni è abbastanza complesso, difficile ed è un argomento neurocognitivo di studio innovativo. Poi può darsi che, come tutte le cose nuove, tra qualche mese ci accorgiamo che abbiamo perso il nostro tempo per tentare di imboccare una strada che non è poi stata ricca di risultati. Io credo però che uno sforzo debba essere fatto. E non è mai tempo perso il tempo che si impiega per esplorare nuove vie del sapere. Oggi come ha detto la Pantè, parleremo dell’immagine, del linguaggio dell´IM. Parlare dell’immagine in riabilitazione però vi rendete conto, richiederebbe almeno 3 mesi, parlare del linguaggio nell’immagine ne richiederebbe altrettanto, per cui siamo stati costretti a selezionare il nostro interesse per un aspetto del tutto particolare. Due parole per dirvi da dove proviene questo nostro interesse per l’immagine. Il nostro interesse per la IM proviene da qualche tempo fa, in cui il nostro lancio, l´idea, il progetto di studio era “Parlare col Malato”. Ed è utile sottolineare il parlare COL malato e non parlare al malato come fanno tutti, anche i medici, i fisiatri…Mentre invece parlare col malato vuol dire parlare con qualcuno, cioè il linguaggio è uno scambio, io parlo con te e posso modificarti e cerco di farmi modificare da te. Così come noi modifichiamo al malato certe cose, e usiamo il linguaggio per attivare diversi processi cognitivi nel cervello del malato la stessa cosa per il linguaggio del malato succederà a noi. Se vi ricordate eravamo partiti ancora prima con l´argomento di studio della mano e avevamo lanciato il nuovo percorso di studio: Parlare col malato. Nel parlare col malato avevamo identificato 2 direttive: A- Una nel laboratorio; in maniera un po` ridicola forse avevamo stabilito che invece di chiamarlo palestra di chiamarlo laboratorio, dove noi abbiamo incontri di studio con il malato. E non si può chiamare palestra. Palestra è dove si fa il rinforzo dei muscoli e si pendono dei pesi, e noi facciamo cose ben diverse, quindi il nostro laboratorio di riabilitazione neurocognitiva B- Un´altra direttiva di tipo sociale, che era l´ampiamento della struttura lavorativa, cioè se vi ricordate ci siamo chiesti perché il malato quando sta con noi deve parlare in termini neurocognitivi e poi va a casa oppure sta a contatto con gli infermieri e deve usare un linguaggio di tipo occupazionale e non è giusto così, ed eravamo andati avanti con queste direttive. A) All´interno del laboratorio avevamo identificato 3 argomenti di particolare importanza, che dovevano essere rivisti alla luce di parlare col malato. E parlare col malato vuol dire dare importanza, dal punto di vista riabilitativo, alle parole del malato; vuol dire a fianco dell’osservazione in 3º persona cioè quella tradizionale, mettere l´osservazione in 1º persona e così anche quando fai gli esercizi dove conta come uno mette la mano, dove tieni il controllo del dito indice del malato, però conta anche le cose che tu le dici, i processi cognitivi che uno riesce ad attivare. Ed alla luce di questo avevamo pensato di rivedere la chinesiologia, lo SM e gli strumenti. Sostanzialmente nel percorso che stiamo facendo ci troviamo in quest´ultima fase dell´IM. Abbiamo identificato 4 direttrici ed all´interno degli esercizi ho deciso di dare più importanza agli strumenti, e cercheremo di definire anche cosa si intende per strumento. Poi all´interno degli strumenti abbiamo selezionato l´IM e all´interno di questa altre 2 direttrici: – Previsione – Ipotesi Sostanzialmente il lavoro che stiamo cercando di fare col progetto di Parlare col Malato e per qualsiasi parametro “neurocognitivo” che sia un elemento del trattamento, un elemento della patologia, potete mettere l´irradiazione, i processi cognitivi, gli esercizi di 1º grado… Come dobbiamo studiarlo? Il terapista deve studiarlo alla luce dell’esperienza dell´azione, cioè vedere quello che fa il malato (il corpo del malato, il dolore, l´irr., la raas…) vederlo anche come un’esperienza. E per comprendere l’esperienza, il terapista ha bisogno delle descrizioni del malato. Quindi il terapista si serve della sua osservazione fatta in 3º persona che non può nemmeno pensare di essere trascurata però poi si deve servire anche dell’esperienza del malato e pertanto delle descrizioni del malato. Il nostro lavoro riabilitativo neurocognitivo deriva dallo scontro, dall’incontro, forse meglio dal confronto di queste 2 osservazioni: l´osservazione in 3º persona e quello che deriva della esperienza. Io vi volevo invitare a pensare al significato che ha questa esperienza dell´azione, che coinvolge un punto importante in questo nostro incontro. L´esperienza della azione non è la esperienza dello spostamento articolare o della contrazione muscolare, ma allora non è l’esperienza del movimento del segmento, ma non è nemmeno l’esperienza del dito. L´esperienza è qualcosa di più ambiti, che riguarda tutto il sistema, questo è un concetto più ampio e qua mi fermo a discutere perché molto spesso tra gli strumenti che utilizziamo, fra questi l´IM si è usata in maniera molto o troppo circoscritta. Mentre invece quando si parla di esperienza, di informazione, anche quando si parla di azione questi hanno dei parametri nella nostra vita ed allora dovete vederla alla luce del sistema vivente. Ed un´altra cosa che dovremo studiare è la definizione di questo parametro “neurocognitivo”. Ed allora la domanda è questa: Quando noi parliamo di riabilitazione neurocognitiva, immaginatevi che un uomo di strada vi chiedesse: “Quali sono le caratteristiche della riabilitazione neurocognitiva che la distinguono dalle altre?” E cioè, su che base conduci quest’analisi dell’esperienza? Prima o poi noi dovremo definire quali sono i parametri neurocognitivi. Fondamentale secondo me è il linguaggio, l’uso del linguaggio nel senso che noi vedremo. L´altra cosa importante è il rapporto corpo-mente. È inutile raccontarci che quello che ritengono tanti autori è il rapporto corpo-mente, la mente incorpata o il corpo immentato? Noi, però, non la vediamo come il corpo separato dalla mente e, soprattutto sul piano pratico, non possiamo fare un esercizio diretto per il muscolo senza tener conto contemporaneamente che poi quel muscolo lì ti servirà, in un caso per accarezzare una persona e, in un´altro per lanciare il peso per piantare un chiodo. Però vi faccio notare, anche qui, che i discorsi sono belli e gli studi anche, però se noi non diamo qualche caratteristica di più a questo rapporto corpo-mente, si dicono cose abbastanza ovvie: perché vedete che anche le cose che possono sembrare più profonde in fondo sono superficiali. Provate a pensare, adesso, per quanto riguarda il corpo-mente… Tutti gli studiosi sono materialisti, non c`è nessuno che dica di non essere materialista, infatti quello che conta è come fa da quel masso lì di sostanza griglia, a venire fuori la coscienza o il sentimento e la motilità… Però si da per scontato che queste cose nascono dalla materia. Quindi a questo punto tutti i ricercatori sono materialisti, è logico che il corpo con la mente rappresentano una unità. Quindi è una cosa abbastanza superficiale ma io vi inviterei a riflettere che anche i concetti che vi sembrano abbastanza pesanti ci hanno aiutato a fare un passo avanti ed in realtà sono abbastanza banali se noi li approfondiamo. Terzo punto relazione-elemento. Noi come riabilitazione neurocognitiva non diamo mai importanza al singolo elemento, ma diamo importanza alle relazioni tra gli elementi. Noi siamo materialisti e sappiamo che il risultato finale emerge dalle relazioni tra i singoli elementi, ma i singoli elementi dovranno essere in grado di supportare queste relazioni. Provate a pensare alla mano e alle cinque dita; quello che noi studiamo sono le relazioni tra le cinque dita e non il singolo dito, il singolo pezzetto. L´altra cosa importante per il nostro modo di fare neurocognitivo è il rapporto tra soggettivo – oggettivo. Anche questo se ci pensate è un motivo fondante della Riabilitazione e della Scienza, la differenza tra quanto è oggettivo e quanto è soggettivo, pensate alla coscienza e l´IM di cui sentirete parlare in questi giorni, è qualcosa di soggettivo non è oggettivo. Non c´è distinzione tra corpo e mente, rappresentano un’unità, relazione – elemento rappresentano una unità e anche soggettivo – oggettivo rappresentano un’unità. Un’unità nella quale possiamo distinguere delle cose, per esempio l´immagine motoria, voi sapete non c´è niente di più soggettivo dell´IM, però voi sapete da studi tradizionali e anche parlando con la gente, ti dicono che l´IM rinforza il muscolo. Per quanto l´IM sia soggettiva, se voi sapete usarla bene, si traduce in qualcosa di oggettivo quindi è un parametro di valutazione del nostro lavoro che noi abbiamo provato. Certo queste cose non hanno cittadinanza in altri tipi di riabilitazione come quella neuromotoria. E l´ultimo punto, forse il più strano, è il rapporto tra spontaneità-organizzazione e questo è un discorso molto serio, più di quanto possa apparire. In realtà noi pensiamo che un recupero ottimale non sia del tutto spontaneo, che il malato possa raggiungere da solo, spontaneamente cioè. Il SNC o il sistema uomo non può recuperare spontaneamente, ha bisogno di un qualcosa, di strategie organizzative. Provate a pensare alla riabilitazione tradizionale, tu non sai camminare e ti faccio camminare, tu non riesci a camminare e ti metto nella parallela e ti faccio camminare, tu non sai parlare e ti stimolo a parlare, tu non sai prendere e ti faccio chiudere le mani, tu non sai muovere il braccio, io ti lego il braccio sano e ti costringo a muovere il braccio malato: questa è spontaneità. Ma non è affatto vero. Noi, come riabilitatori neurocognitivi, abbiamo le idee abbastanza chiare dei concetti per arrivare all’organizzazione.

Un altro punto era la cinesiologia. Cioè noi non possiamo dire che facciamo riabilitazione neurocognitiva alla luce di questi quattro elementi che abbiamo visto se continuiamo ancora ad analizzare il movimento del malato dal punto di vista chinesiologico, magari su quanto ci dice il Kapandji. Si è importante anche quello, i muscoli ci sono, ma il discorso del movimento deve far rifermento anche all’esperienza dell´azione. Se vi ricordate, nello studio della mano, avevamo tirato fuori un concetto relativamente nuovo sui meccanismi informativi, per cui si, ci sono i muscoli, ci sono le articolazioni, però questo è solo il punto di vista anatomico. Quando noi ci mettiamo a fare riabilitazione neurocognitiva è più giusto che noi analizziamo i movimenti sulla base dei meccanismi informativi e su questo, se vi ricordate, avevamo fatto un elenco che ci aveva dato abbastanza soddisfazione.

Il secondo punto se voi vi ricordate riguardava la revisione dello SM, un concetto nostro, che avevamo sempre interpretato come una serie d´ostacoli all´apprendimento. Però in realtà il discorso sull’osservazione e sull’interpretazione del movimento patologico deve essere riferita anche all’esperienza della azione. E non solo un disturbo dell´apprendimento ma un’alterazione dell’esperienza dell’azione. Avanzando alcune ipotesi proponemmo di rivedere l’elenco dei temi per il futuro: • Elaborare meglio il problema: intenzionalità, rapporto corpo/mente, frazionamento • Mettere alla prova le ipotesi: non più deficit motorio ma alterazione dell’intenzionalità • Progettare schede di valutazione prima e terza persona, e relazioni tra loro • Tentare confronto con neurofisiologia • Relazione ipotesi con: o Esercitazioni o Revisione esercizi primo, secondo grado ecc o Individuazioni modificazioni attese

Il terzo punto riguarda gli strumenti. E un discorso di analisi degli “strumenti” deve essere riferita anche all’esperienza dell´azione. E quali sono gli strumenti? i processi cognitivi, il linguaggio, attenzione, ipotesi percettiva, problema, esperienza, empatia ed immagine motoria. L´IM è uno strumento del nostro modo di fare riabilitazione. Tra l´altro anche un discorso sull´esercizio deve essere riferito all’esperienza dell´azione. Ma cos’è lo strumento? Lo strumento è tutto quello che ci permette di intervenire nei confronti del malato per determinare una riorganizzazione, un’organizzazione diversa del suo sistema. Come si fa? Ecco la scelta che abbiamo fatto noi, è quella di pensare che le modificazioni del sistema possano essere determinate dalla costruzione delle informazioni. Esistono tantissime definizioni di informazione, ma provate a pensare all’etimologia della parola “INFORMAZIONE” (= tenere in forma, dare forma, cioè dare forma al nostro sistema). Quando tu entri in rapporto con il mondo esterno e il tuo sistema si modifica assieme al sistema con il quale tu entri in relazione, si dice che tu prendi informazioni. Ma l’informazione non la prendi, l’informazione la costruisci tu ( se io prendo in mano questo oggetto l’informazione la costruisco io, se voglio sentire se è liscio, se è ruvido o se voglio sentire che peso ha rispetto a quest’altro) e il fatto di costruire l’informazione, costruisce a sua volta il mio sistema. Qui abbiamo una tabellina riassuntiva, dove ci sono scritti una serie di strumenti. Lo strumento più comune sono i “PROCESSI COGNITIVI”. È una delle cose caratteristiche, quando abbiamo cominciato a occuparci di riabilitazione, allora si parlava di funzioni corticali superiori. I processi cognitivi sono l’attenzione, la memoria, il linguaggio stesso. Ma perché questi processi cognitivi li usiamo come strumenti? Li usiamo come strumenti perché ci servono a costruire l’informazione. Se tu lavori con un malato e guidi la sua attenzione verso certi contenuti anziché verso altri, tu non fai altro che guidare il suo cervello alla costruzione delle informazioni (se mi metti in mano quest’oggetto e guidi la mia attenzione chiedendomi dove è un elemento piccolino rivelato, tu non fai altro che usare un processo cognitivo per attivare la mia costruzione di informazioni). Vi ho già detto perché parliamo di costruzione delle informazioni. Tenete in mente che è più facile usare il termine “acquisire le informazioni”, in realtà le informazioni non si acquisiscono dal mondo esterno, si costruiscono, quindi, le informazioni non ci sono nel mondo esterno ma derivano da un’ interazione con il mondo esterno. L’informazione è qualcosa che modifica l’organizzazione del mio cervello, tutto sta nel vedere se la modifica è “per ora” oppure “per sempre”. Dopo i processi cognitivi io ho messo le “OPERAZIONI”. I processi cognitivi si possono organizzare con le operazioni; quando io ti dico dimmi se questo bottoncino è più alto di quell’altro io ti invito a fare un’operazione, un’operazione di confronto fra un bottoncino e l’altro. Un’operazione mentale prevede, quindi, il confronto di più processi cognitivi contemporaneamente. Il terzo elemento è il “PROBLEMA”. Ogni esercizio ha un problema perché guida il cervello all’attivazione di un certo numero di operazioni, come i problemi che si fanno alla scuola. Avanti ancora abbiamo quella che finora chiamiamo “IMMAGINE MOTORIA”. In questi giorni parleremo di strumenti e di quello strumento particolare che è l’immagine motoria. La prima cosa da fare secondo me è fare un ragionamento sugli strumenti. Gli strumenti coinvolgono l’uomo, la sua mente, la sua capacità di interagire con il mondo per ordinarlo. Uno strumento è un qualcosa che ti serve per la costruzione d’informazioni. Abbiamo visto perché usiamo il termine costruzione e che senso diamo noi al termine informazione, poi siamo passati ad una specie di graduatoria di strumenti che noi usiamo. Perché non provate a pensare a quello che vi suggeriscono le altre proposte riabilitative, perché non provate a pensare a quali sono gli strumenti che vengono proposti nella riabilitazione motoria o occupazionale e confrontarli con gli strumenti che usiamo noi e al significato che diamo agli strumenti. Anche questo fa parte del nostro essere neurcognitivi o neurofenomenologici, prima o poi dovremmo organizzare una discussione anche su questo. Su questo tema vi ricordo che secondo uno studioso cui noi spesso facciamo riferimento, cioè Bateson, l’informazione è vista come “una differenza che produce una differenza”, ma così come alcuni sostengono, anche se lo stesso Bateson non ne parla con entusiasmo, sono importanti anche le analogie oltre che le differenze. E poi l’ultimo di questi tre punti è: con che modalità agisce? Cioè, per quale motivo e in quale maniera questo strumento che noi usiamo, l’attenzione, il problema, l’immagine motoria, modifica il nostro cervello. Questa secondo me è la cosa più difficile da discutere, vedremo che ci ritorneremo altre volte sopra. L’importante è dire che noi usiamo gli strumenti per modificare il cervello dell’uomo, ma quali sono le modalità con cui questi modificano? Andiamo avanti e siamo arrivati al nocciolo del nostro ritiro spirituale, cioè l’immagine motoria. Noi in questi giorni dovremmo occuparci, vedremo poi in quale maniera, dell’immagine motoria, però in qualche modo bisognava che stabilissimo come ci siamo arrivati; ci siamo arrivati all’interno di un progetto di studio che si chiama “PARLARE COL MALATO” all’interno di una serie di 4 direttive, di cui ne abbiamo scelta una che è quella degli strumenti. E naturalmente l’immagine motoria è uno strumento e bisogna definirne il significato, il senso e le modalità di uso di questi strumenti. Io penso che siamo l’unico gruppo di riabilitatori, l’unica tendenza all’interno della riabilitazione, che usiamo l’immagine motoria; la usiamo per il dolore, la usiamo nell’emiplegico, nel cerebellare, nelle lesioni periferiche, la usiamo per tutto, ottenendo dei buoni risultati e credo che tutti noi che siamo in questa stanza l’abbiamo usata con e in coscienza, non è che abbiamo preso le cose e buttate li. Ecco però, se noi pensiamo a che punto siamo con la teorizzazione dell’immagine motoria: abbiamo mai pensato di elaborare una teorizzazione dell’immagine motoria? Abbiamo mai pensato di codificare (non in maniera strettissima) l’uso dell’immagine motoria? Provate a pensare, noi abbiamo al centro studi una serie di borsisti che vengono tutti gli anni ed io credo che noi non abbiamo una strategia d’insegnamento dell’immagine motoria. Vi invito a pensarci facendo critica come la sto facendo io, cioè noi forse ci siamo accontentati di essere i più bravi perché applicavamo qualcosa che gli altri non si sognano di usare; applicavamo qualcosa di strano ai limiti con la magia. Ma visto che siamo così bravi perché non abbiamo mai pensato a codificare, organizzare meglio questo nostro sapere? Questo incontro di oggi avrebbe anche qui 2 direttive (A e B). La prima direttiva che noi potremmo affrontare in questa sede (della quale io vorrei parlarne con voi e che potrebbe essere oggetto di un convegno o di un incontro, anche se non importante come questo) è un ripensamento critico di quello che abbiamo fatto. Vedremo poi quali sono le cose sulle quali dobbiamo ripensare per arrivare ad una migliore codificazione. Per codificazione non intendo dire 1-2-3-4 come una serie di principi, però un qualcosa che faciliti sia il nostro confronto con la realtà, sia che faciliti la didattica nei confronti degli allievi, sia che faciliti il malato. Provate a pensare al discorso degli esercizi di primo, secondo e terzo grado, nessuno di noi è convinto che esistano degli esercizi di primo, secondo e terzo grado separati tra di loro, però ci sono serviti per capire, per affrontare il malato, per insegnare le cose. E mi chiedo come mai non abbiamo pensato di fare una cosa del genere per l’immagine motoria; una migliore codificazione (e questa è una cosa della quale dovremmo discutere) che potrebbe sfociare nell’ideazione di una specie di cartella riabilitativa dell’immagine motoria. Ovviamente in questo momento è una cartella di studio che ci permetta di dire, non so, entro 6 mesi di prova di questa cartella, tenteremo di arrivare a quello che io vi sto chiedendo, cioè una maggiore teorizzazione, quindi elaborare una nuova teoria dell’immagine motoria. La seconda direttiva è la ridefinizione dello strumento immagine, cioè anche questo noi l’abbiamo un pochino trascurato. Che cosa vuol dire ridefinire lo strumento immagine? Vuol dire che finora noi l’abbiamo usata come “strumento”, come un qualcosa che si prende e si usa. Leggiamo insieme questi nostri appunti. Ecco, per esempio, potremmo cominciare a discutere: i risultati che abitualmente si ritengono raggiungibili attraverso il ricorso allo strumento, se no sembra quasi che l’immagine motoria sia una specie di panacea universale; ci sono delle patologie in cui ha efficacia 5, in cui ha efficacia 40 e in cui non ha nessuna efficacia. Lo sappiamo? No, abbiamo qualche idea, però cominciamo a mettere per iscritto, a raccogliere queste cose e farne oggetto di studio. Secondo punto: le patologie che hanno dimostrato sicuramente di beneficiare del ricorso all’immagine motoria e le caratteristiche del loro recupero. Cioè se tu usi l’immagine motoria il recupero di certe patologie verrà ad essere modificato rispetto a quando non la usavi. Abbiamo mai discusso su questo? No, per questo lo studiamo. Terzo punto: finora, anche se vi ho accusato insieme a me di non aver sistematizzato, ciascuno di noi c’è l’ha nel cervello un’idea di come usare l’immagine motoria e allora perché non mettiamo giù quest’idea e la studiamo con calma. Punto quattro: la traduzione di quanto elaborato, sia pure in maniera modificata a fini didattici. Cioè ad un certo punto io voglio sapere quando voi insegnate e parlate dell’immagine motoria, come la insegnate? Se tu devi insegnare ad un bambino a scrivere, una strategia ce l’avrai e per l’immagine motoria dovrebbe esserci la stessa cosa, cosa che noi come gruppo non abbiamo mai fatto. Sempre andando avanti con la lettura dei nostri appunti si dice: tutto questo potrebbe utilmente accompagnarsi a una più accurata presa in considerazione e revisione della comparsa sulla letteratura clinica internazionale del ricorso all’immagine motoria. Voglio invitarvi a tener presente che l’immagine motoria a poco a poco è stata usata (anche da altri, non la usiamo solo noi), e quindi è importante sapere dal punto di vista clinico come l’hanno usata. Il dott. Conti mi ha mandato un’abbondante bibliografia sull’immagine motoria in cui ci sono lavori scientifici e lavori di tipo clinico; ecco io vi inviterei a guardare questi lavori di tipo clinico e discuterne. Perché vi faccio questo discorso? Prima di tutto li leggiamo per sapere che cosa hanno trovato i nostri colleghi e come usano l’immagine motoria. In effetti la cosa strana, e questo riguarda tutto il modo di scrivere la riabilitazione, voi vedete che nessuno descrive come viene fatta l’immagine motoria, cioè nessuno descrive che tipo di immagine motoria, i più bravi fanno una differenza tra immagine motoria e immagine visiva. Vi invito a ricordare quello che successe ad un convegno organizzato a Napoli nel ’99, quando venne fuori che noi dicemmo: “C’è differenza tra immagine motoria e immagine visiva?” L’unico che ci dette soddisfazione fu Porro, e non successe perché siamo amici ma perché ne era convinto. Gli altri, compreso Farina, sostenevano che non c’era nessuna differenza, eravamo nel ’99. Adesso lo sanno tutti che si attivano aree diverse quando tu fai un’immagine visiva o un’immagine motoria. Poi un’altra cosa, per tutti questi problemi qui, direi, dovremmo essere contenti, perché queste cose ti dovrebbero far sentire superiore come se fossimo più profondi degli altri, però ti fanno anche capire, e mi riferisco a quello che dicevo alla Pantè rispondendole all’inizio, ci vuole coraggio, non siamo degli eroi. La maggior parte della letteratura della comunità scientifica internazionale parla dell’immagine motoria come se ne parlasse un vostro allievo che, penso, buttereste fuori: Immagine motoria, punto e basta. Quando la usi, come la usi, che tipo di immagine motoria usi, in che modo ecc. Però quello che poi loro fanno, e che poi si dice a noi di non fare, è che alla fine mettono delle grandissime statistiche; statistiche sul nulla, perché se si stabilisse in che fase della patologia la usi, per cosa la usi, con che immagine lo fai, cosa fa il malato, come ti risponde il malato, queste cose qui, su che cosa la fai la statistica? La costruisci sul nulla. Ebbene questa è la comunità internazionale. È logico che questo ci porti fuori dalla comunità scientifica internazionale, e a questo punto son ben contento di starne fuori. Comunque io dicevo, sempre analizzando le nostre cose, che nel frattempo sono comparse nella comunità scientifica internazionale una serie di cose legate all’immagine motoria, queste dobbiamo vederle, se non altro per renderci conto che siamo più bravi di loro, anche se ce ne stiamo zitti e non pubblichiamo su Pubmed. Poi un ultima cosa sugli studi scientifici relativi al coinvolgimento e attivazione del sistema nervoso centrale. Ecco questa è una cosa abbastanza importante. Cioè, mentre nel confronto dei clinici, nostri colleghi riabilitatori, che fanno questi studi qui, fatti in questo modo, dobbiamo essere abbastanza critici, dobbiamo però accogliere, abbastanza con attenzione, gli studi di tipo scientifico, cioè quelli che dicono: ho fatto questa immagine e ho ottenuto questa modificazione a livello del sistema nervoso centrale. Tutto questo potrebbe sembrare logico, in realtà, però, molto spesso i lavori cosiddetti scientifici, e qui vi invito a rivederli, non sono mai precisi quando parlano di immagine motoria: che tipo di immagine attivi? E come se io facessi un lavoro sulla capacità di un farmaco, ad esempio un antidolorifico non steroideo, senza definire che farmaco uso, che dose gli do, quando glielo do, se glielo do per iniezione o per via orale ecc. Nessuno, normale, si permetterebbe di fare così, mentre in riabilitazione questo purtroppo succede. Questo è quindi il primo punto legato al RIPENSAMENTO CRITICO. Per quelli che volessero approfondire questo punto io direi che anche noi dobbiamo andare incontro ad una migliore codificazione. Che cosa vuol dire? Vuol dire che anche noi stessi non dobbiamo limitarci a dire “ho usato l’immagine motoria”, perché sennò diventa una specie di quando usavano lo stretching: io usavo lo stretching … o usavo l’ipotesi percettiva, ma cosa vuol dire? Non vuol dire niente, quindi molto spesso parlando tra noi uno dice “si, ho usato l’immagine motoria”. Capite che così non va bene perché sennò ci mettiamo alla stregua degli ignorantoni che scrivono sulla letteratura internazionale. Cioè secondo me se vogliamo affrontarla in maniera completa ed approfondita dobbiamo, perlomeno, inserire le modalità percettive, il fuoco dell’immagine motoria (verso quale articolazione è indirizzata, in quale maniera), qual è l’elemento della patologia verso il quale si intende intervenire, la definizione della patologia (sarà diverso usare l’immagine in un destro, in un sinistro o su di un frontale). Poi le differenze elaborate (cioè cosa gli hai chiesto e come gli hai detto di usare l’immagine motoria). Infine, se guardate gli appunti, vi ho scritto di inserire il maggior numero di parametri significativi (vuol dire che ad un certo punto la prima azione per ottenere una migliore modificazione è proprio quello di dire quali sono le cose che dovrebbero essere meglio identificate. Cioè quando io parlo con una collega magari di un altro paese che sta usando l’immagine motoria e voglio fargli capire come ho organizzato il mio esercizio usando lo strumento immagine motoria, cosa gli devo dire perché nel suo cervello tiri fuori per davvero questa realtà del mio intervento terapeutico? Questa è una cosa importante e credo che se vogliamo organizzare per davvero il nostro sapere sull’immagine motoria non si deve transigere. Il secondo punto è abbastanza importante, io qui ho scritto, leggiamolo insieme: “L’uso dell’immagine motoria corrisponde ad una scelta così come il ricorso ai parametri articolari”. Cioè se tu usi l’immagine motoria tattile anziché cinestesica, se tu usi l’immagine motoria tattile a carico della spalla anziché del dito indice, è una scelta che tu fai; allora se tu vuoi che io ti capisca, mi devi dire il perché hai fatto questa scelta. Quindi io direi che, da ora in poi, dobbiamo dire, dopo aver definito i parametri (come vi ho detto prima: che tipo di immagine motoria), dobbiamo anche dire il perché ho fatto questa scelta. Solo in questo modo possiamo arrivare a perfezionarci. Terzo punto è una facilitazione, dico io, per arrivare a comprendere meglio questa situazione: l’immagine motoria è qualcosa di specifico. Provate a pensare a voi stessi ed al vostro lavoro, è logico che ogni volta che usi l’immagine motoria usi un’immagine diversa: anche se dici “immagina di alzare il tuo braccio fino a toccarti la punta del naso”, però in un malato X la chiedi in un modo che è diverso dal malato Y. Perché non proviamo ad identificare nei malati le differenze? Ultimo punto, anche se sono sicuro che noi lo abbiamo già fatto ma magari non con sufficiente attenzione, è la codificazione dell’errore. Cioè quando noi usiamo l’immagine motoria diamo per scontato che si conseguirà un brillante risultato, ma se leggete gli appunti che ho scritto, vi ho (e mi sono) maltrattato. Vi leggo: “Sembra quasi che il riabilitatore neurocognitivo abbia dimenticato le vecchie enunciazioni epistemologiche secondo le quali l’approccio falsificazionista debba essere l’inizio del proprio ragionamento”. Cioè sembra quasi che per tanti anni noi abbiamo parlato della superiorità di un approccio falsificazionista, cioè di un approccio che vede il bicchiere mezzo vuoto anziché mezzo pieno. È ovvio che allora l’immagine motoria può ottenere dei buoni risultati, però siamo sicuri che siano poi così buoni? Il nostro incontro di oggi dipende proprio da questo: dipende dal fatto che, analizzando per bene, ci siamo accorti che di quello che si ottiene con l’immagine motoria mica si può essere sempre così contenti. Ho capito che si dice di aver ottenuto qualcosa, ma la riabilitazione si basa proprio su questo difetto epistemologico: tu qualcosa la ottieni sempre! Quelli che mettono i bambini cerebropatici a cavallo, mica siano dei deficienti (quasi, secondo me), anche loro qualche modificazione la ottengono, ma sono modificazioni che obiettivamente non puoi dire di averle ottenute in quel modo. Quindi, in realtà, qui nella parte critica, vi dicevo, ci siamo quasi dimenticati le enunciazioni secondo le quali l’approccio falsificazionista dovrebbe essere l’indirizzo del sapere: l’errore non dobbiamo dimenticare che è molto più utile di pensare di aver raggiunto il successo. Questa è la faccenda, cioè noi non dobbiamo pensare che solo perché (e badate che l’ho commesso anche io) dando al malato determinate istruzioni si riesce a farlo muovere un pochino meglio in quei pochi minuti in cui sta con te, non si può mica essere contenti, cioè tu devi pensare che: “ho ottenuto questa cosa qui, fammici pensare sopra”. Dopo alcuni minuti l’ha persa di nuovo questa capacità che aveva recuperato, oppure, il movimento che riesce a fare, riesce a farlo solo in quel contesto lì e non in un altro, le solite cose che si dicono in riabilitazione. Poi un ultimo punto, sempre di provenienza epistemologica, è che “la scoperta scientifica nasce in un terreno concimato da idee morte”, come ci insegnava Massimo Baldini. Cioè ad un certo punto la scoperta buona la puoi fare soltanto quando hai cercato di inventare tante cose che si sono rivelate sbagliate. Il nostro amico Baldini diceva che: “Alla lotteria della scienza si vince soltanto comprando tanti biglietti. Insomma si deve fare, non devi aver paura di dire “NO, non ho ottenuto niente”, riprovi e riprovi, naturalmente non è che riprovi a caso, considerando che l’esercizio non è mica una lotteria. Quindi, vi dicevo che ad un certo punto ci vuole anche la raccolta dell’errore e, se vogliamo andare avanti su questa strada, che però torno a ripetervi non è la più importante per questo nostro incontro, è che in questi giorni dobbiamo cercare di raccogliere anche gli insuccessi o perlomeno le cose che non ci hanno soddisfatto del tutto. E dobbiamo cercare di determinare l’origine dell’errore, i problemi che ne derivano e soprattutto le conseguenze sulle conoscenze riabilitative. Cioè se noi ad un certo punto ci siamo accorti che in un certo tipo di malato, l’uso dell’immagine motoria non è buono e non ti dà risultati, penso che sia una grossa conquista, no? Pensate al lavoro della Sirigu che si è accorta che i malati con lesione del lobo parietale hanno difficoltà a fare l’immagine della mano, cioè non è proprio così come vi sto dicendo io, ma capite questa è una conquista. Anche se lei, o noi, avessimo provato a fare tanti esercizi con una lesione parietale sinistra, avremmo visto che non recuperava e avremmo concluso che … Però questo lo possiamo fare solo se registri l’insuccesso. Pertanto per concludere A, prima di passare a B che è poi il senso di questo nostro incontro, valutare le possibili utilità di una tabella specifica per lo studio dell’immagine motoria, i tempi necessari per abbozzarla, iniziare a provarla e discuterne. Secondo me questo discorso che riguarda il primo indirizzo (A1: ripensamento critico – A2: migliore codificazione) è abbastanza importante. Non è che, torno a ripetervi, lo potremmo fare in questi giorni. Qui preferisco, visto che siamo noi, abbastanza anziani del mestiere, andare sulla direttiva B. Però teniamolo presente e sarebbe bene che lo ripensassimo anche per il prossimo anno. MONDI INTERMEDI Io spero che queste cose che vi ho detto non vi abbiamo annoiato soprattutto perché non erano l’oggetto del nostro incontro. Però ve le ho raccontate per meglio collocare le cose di cui dobbiamo discutere, le ho quindi presentate per orientare tutte quelle cose che tanto prima o poi dovremo tirare fuori dalla nostra memoria. Cioè ad un certo punto quello che vi ho detto serve per collocare tutto quello che diremo adesso sull’immagine motoria e su questo ripensamento scientifico e teorico dell’immagine motoria. Naturalmente c’è voluto il suo tempo e avremmo potuto affrontarlo subito, però secondo me è più importante definire cosa intendiamo per strumento, magari ci arriveremo verso la fine, ed è stato quindi importante fare anche questa discussione sull’immagine motoria e sulle nostre difficoltà, insufficienze come studiosi, per mettere a fuoco, per teorizzare, per elaborare una teoria dell’immagine motoria nella riabilitazione. Vediamo quindi: abbiamo due direttive. All’interno del progetto “parlare col malato” abbiamo scelto di occuparci della direttiva che trattava lo strumento, all’interno degli strumenti abbiamo scelto di occuparci dell’immagine motoria. Abbiamo poi pensato che sarebbe bene distinguere due settori: un primo settore in cui riguardiamo quello che abbiamo fatto finora, un secondo settore, senza aspettare di aver finito l’elemento A, cominciamo fin da ora a ripensare alla ridefinizione dello strumento immagine. Che cosa vuol dire ridefinizione? Con ogni probabilità, noi abbiamo usato finora l’immagine motoria come se fosse uno strumento; uno strumento segmentario e molto parziale, come se fosse proprio uno strumento: un martello, senza renderci conto che un’immagine motoria è qualcosa di più ampio. In questo periodo è uscito un libro di un amico, un filosofo che è Maurizio Iacono, che ha elaborato, alla maniera dei filosofi, ovvero senza la pignoleria che abbiamo noi, un’ipotesi sui mondi intermedi. E cosa sono i mondi intermedi? Probabilmente qualcuno di voi se ne ricorderà visto che ne abbiamo parlato all’ultimo congresso. Iacono ha preso spunto da un paio di pittori, di artisti: Paul Klee e soprattutto Cezanne. Io qui vi ho raccolto quello che è il nucleo di quello che vuol dire Mondo Intermedio. Cezanne, si racconta, dipinse questa montagna che si chiama Saint Victoure, e ne ha fatto una serie di dipinti, addirittura 60 quadri uno diverso dall’altro. Provate a pensarci. Vedete, nella fotografia e in questo che è uno dei dipinti potete riconoscere che è la stessa montagna, ci sono delle analogie ma ci sono anche delle differenze, se fosse uguale a questa probabilmente Cezanne non l’avrebbe fatta, l’argomento è che questo è un mondo intermedio. Ritornando a quello che dice Iacono a proposito di Cezanne, ha fatto 60 mondi intermedi di questa montagna Saint Victoure. Perché li ha fatti? Provate a pensarci. Perché un pittore fa tante rappresentazioni della realtà? E cosa abbiamo a che fare noi riabilitatori neurocognitivi con Cezanne e qualsiasi altro pittore o con Paul Klee? O anche con il fotografo? Abbiamo a che farci perché anche loro guidano i processi cognitivi di chi li osserva. Cioè allo stesso modo lo facciamo anche noi, naturalmente in maniera diversa visto che gli scopi sono diversi. Ma ad un certo punto quando Cezanne ti presenta questa montagna partendo da questo (indica la fotografia, ndr), supponendo che questa sia il mondo vero o comunque la montagna come la vedeva lui e sicuramente come la vedrebbe qualsiasi altro se passasse di lì, perché me la fa vedere invece così? Sicuramente perché vuole accentuare certe cose, cancellarne altre, e perché vuole che nel mio cervello si formi un’altra visione della montagna. Allo stesso modo quando voi guidate un vostro malato a riconoscere una superficie anziché un’altra non fate un’operazione naturalistica (se lui prendesse l’oggetto tra le mani probabilmente ne farebbe altro), siete voi che invece, come Cezanne, nel senso che gli chiedete di fare un operazione per mettere a fuoco, sempre partendo dalla realtà, determinati aspetti dell’interazione. Torniamo un attimo indietro: questi vengono chiamati da Maurizio Iacono “Mondi Intermedi”. Il termine intermedio non è chiarissimo secondo me, infatti, gli stessi autori, ne discutevano epistolarmente, utilizzano il termine intermedio in modo diverso. Paul Klee per esempio usa il termine intermedio in senso diverso, per lui c’è il mondo normale, quello del fotografo, poi c’è il mondo vivo di Paul Klee, e poi c’è il mondo dei grandi pittori come Kandinsky che è un mondo ancora superiore. No: “Mondo Intermedio” non vuol dire così. Mondo Intermedio vuol dire che ci son tanti mondi che fanno riferimento alla stessa realtà (come Cezanne che dipinge 60 quadri diversi della stessa montagna), sono intermedi perché vivono insieme e Maurizio aggiunge che non possono vivere l’uno senza l’altro. Quindi Mondo intermedio vuol dire che ci sono diversi modi di vedere la stessa realtà. Perché questo? Perché nella realtà un mondo reale legato a un mondo fisico esiste, ma è più legato a come ognuno se lo rappresenta nel cervello. Andiamo avanti, uno schema semplice per capire quello che ho detto potrebbe essere questo, in cui provate a immaginare: questo (il cerchio) è la realtà, e questo (l’ovale) è il mondo che io mi faccio per spiegarmi la realtà. Che cosa vuol dire? Lo vedremo meglio andando avanti, ma quando tu ti trovi di fronte ad una situazione strana: mettiamo che quando lei torna in camera sua di sopra trova un bel mazzo di rose rosse sul comodino, cosa fa? Cerca di costruirsi nel cervello un mondo per dare significato a questo mazzo di rose rosse, ad un certo punto deve per forza pensare “ma cosa ci fa questa cosa qui?”. Potrebbe pensare, Franca Pantè per esempio, che qualcuno ce l’ha con lei, magari io, e che gli ho messo delle rose con le spine avvelenate o perché magari è allergica alle rose. Si può quindi costruire, scusate se uso cose cretine, nel suo cervello diversi mondi intermedi per dare significato al mazzo di rose, in questo senso mondi intermedi. Ora vorrei che qualcuno provasse a pensare perché, cosa vuol dire e come succede che nel nostro cervello si formano i mondi intermedi, cioè per quale motivo la natura ci ha dato la possibilità di fronte allo stesso spettacolo, di fronte alla stessa situazione di farci dei mondi intermedi, provate a pensare. Lo schema che vi ho fatto io per darvi un’idea di che cosa si intende per mondi intermedi è questo qui: immaginate che voi nel vostro cervello vi fate un mondo unico, ad esempio di fronte al mazzo di rose la signora X pensa esclusivamente all’idea dell’amore del suo ammiratore e così via. Questa avrebbe della realtà una visione parziale e trascura le altre possibilità. In realtà lo schema dei mondi intermedi così come lo intendiamo noi è che di fronte alla realtà tu ti puoi costruire 2, 3, 4 mondi intermedi, mondi intermedi diversi come ha fatto Cézanne. Naturalmente c’è da domandarsi perché succede questo, come succede e che importanza ha, quali sono le analogie per quanto riguarda la riabilitazione. Quanto è importante questo tema dei mondi intermedi, biologia e libertà cosa vuol dire: qui sotto io ho scritto rappresentazioni multiple come libertà, cioè tu di una stessa realtà ti puoi fare una serie quasi infinita: pensate alle 60 rappresentazioni della montagna che aveva fatto Cézanne. Ti puoi fare una serie quasi infinita di mondi che diano significati diversi e questa è la libertà del mio cervello. La cosa triste che sta venendo fuori da queste cose che stiamo studiando è proprio questa: che la biologia, la neurobiologia in genere, la natura ci ha concesso una certa libertà. La volta scorsa abbiamo parlato della mano e delle aree motorie. Una volta le aree motorie venivano viste come una raccolta di movimenti già organizzati, in realtà gli studi recenti ci dicono che non è così, dimostrano che le cellule dell’aree motorie sono collegate tra loro da collegamenti variabilissimi, da un giorno all’altro i collegamenti delle cellule cambiano, questo perché? Per darti maggiore libertà, solamente che in un mondo di plastica come quello che viviamo noi in cui i bicchieri li faccio sempre così, le tovaglie così, le scarpe così, un mondo in cui la nostra libertà va persa: è questo il discorso dei mondi intermedi. I mondi intermedi sono la natura che ci concede la libertà di vedere e di dare diverso significato a questo stesso oggetto. Siamo noi che ci rinunciamo oppure qualcuno che ci fa rinunciare ai mondi intermedi, qualcuno che ci vuole convincere a vedere certi aspetti del mondo in una maniera sola. Questa è la cosa importante, le rappresentazioni multiple come libertà. Mi rendo conto che questo, apparentemente, col recupero non c’entra niente. Mentre, secondo me, questo c’entra molto col recupero. Quando vogliamo recuperare una persona, ma una persona con tutta la sua libertà, tutte le sue libertà di scelta dal livello muscolare, all’area motoria primaria (ricordatevi il lavoro di M. H. Shieber), a livello dei neuroni superiori per dare significato a certi mondi intermedi (…). A mano a mano che noi studiamo il cervello, a mano a mano che noi riusciamo a capire qualcosa su quello che studiano gli altri effettivamente ci rendiamo conto che il cervello dell’uomo è banale, se ci pensate: si è allargato sempre di più e questo allargamento coincide con l’allontanarsi sempre di più dal rapporto fisico con la mente. L’interazione con gli oggetti del mondo ti porta alla conoscenza, ti porta alla modificazione di un sistema che non è certo rapporto fisico. Comunque, non è più il caso di insistere, non è più il momento di fare le lotte con le altre proposte riabilitative. Basta pensare alla differenza tra l’esercizio che facciamo noi e l’esercizio della Bobath, di Vojta, ecc. Lì mica le ritrovate tutte le rappresentazioni multiple che riguardano l’organizzazione a livello dell’area motoria. Quindi biologia e libertà perché è importante tutto questo discorso dei mondi intermedi, ed il secondo punto è neuroscienze e filosofia. È inutile che ce lo diciamo, perché abbiamo studiato tante volte insieme: le neuroscienze si sono avvicinate a quei temi che una volta non c’entravano niente. Se io ai miei tempi, all’esame di fisiologia, gli avessi parlato della coscienza forse mi avrebbe buttato fuori, se gli avessi parlato dell’empatia o dell’immagine motoria forse non mi avrebbe nemmeno capito. Invece adesso le neuroscienze studiano proprio questi argomenti e questo è molto importante. Per cui sarebbe importante anche per noi avere più frequenti rapporti oltre che con i neurofisiologi anche con i filosofi. Allora diciamo così: di fronte a questa proposta ho pensato di prendere in considerazione il discorso dei mondi intermedi, vorrei darvi la spiegazione di cosa vuol dire questo “intermedi” che molto spesso mette in difficoltà. Qual è il significato globale di questa teoria dei mondi intermedi? Diciamo che tutte le volte che tu devi dare un senso alle cose devi creare nel tuo cervello un mondo. Provate a pensare: io sto parlando, vi sto raccontando delle cose, alcune cose sono ovvie e scontate mentre altre sono più complesse e forse io ve le racconto abbastanza mele, cosa fate voi? Voi state cercando di tirare fuori dalla memoria a lungo termine un certo numero di conoscenze per dare senso a quello che io vi sto dicendo, se queste sono cose ovvie ce le avete già nel cervello, ma se non sono ovvie voi dovete tirare fuori dalla memoria e combinare le diverse conoscenze fino a che non hai costruito un mondo, cioè un insieme di significati per dare un senso a quello che io vi dico. Questa cosa così banale è stata oggetto anni fa di un lavoro fondamentale di due linguisti che sono D. Sperber e D. Wilson, intitolato “Relevance theory”. Loro sostengono che il concetto di decodificazione è un concetto si importante, però la cosa più importante è che quando io ti parlo tu non devi solo decodificare quanto io ti dico, ma devi costruire nel tuo cervello un contesto che rappresenta un mondo, per dare significato a quello che io ti sto dicendo. Un’altra cosa di analogo a questo lo ha detto Johnson Laird che lui chiama modelli mentali, mentre un’altra cosa ancora più vicina a noi è la sintesi afferente di Anochin. Se voi provate a pensarci bene noi l’abbiamo usata sempre in un senso la sintesi afferente, però pensandoci bene di fronte ad una cosa come ad esempio di fronte al mazzo di rose che una signora trova sul suo comodino, praticamente tira fuori una sintesi afferente che tiene conto di quello che vede, di quello che sono le sue memorie, di quello che ha vissuto dieci minuti fa e questo e quello che le serve per dare un senso alle cose. Quindi in realtà io qui vi ho raccolto qualcosa per dirvi: guardate che questa storia dei mondi che vi serve per la costruzione di un mondo che vi serve per dare un senso alle cose è una situazione abbastanza presente anche in altri autori, è una situazione che abbiamo affrontato anche noi e però tra tutte queste cose che vanno bene a questo livello, vanno bene per i colleghi filosofi. Ma noi, come vi ho scritto, dobbiamo fare i conti col sistema uomo, perché dobbiamo si fare i conti con quanto ci dice il filosofo ma se non facciamo i conti con il sistema uomo succede il disordine. Allora io ho raccolto una serie di domande, queste sono le domande alle quali abbiamo pensato noi però se ci pensate chissà quante altre domande verranno fuori. Allora quali sono le domande che secondo me dovremmo affrontare? Intanto, che senso ha per l’uomo la capacità di elaborare diversi mondi intermedi? Non sarebbe sufficiente un mondo solo? Sarebbe molto più facile. Poi, qual è il ruolo del sistema nervoso centrale? Anche questo è veramente difficile da definire, poi questi mondi intermedi di solito sono autorganizzati. Quando la signora trova il mazzo di rose rosse sul comodino, se lo organizza da sé il mondo intermedio, ma ci sono dei mondi intermedi che organizzano gli altri per noi e noi stessi nell’interagire coi malati possiamo attivare dei mondi intermedi. Proviamo ad analizzare queste domande, la prima domanda: che senso ha per il sistema la capacità di elaborare dei mondi intermedi, cioè perché la natura ha pensato di darci questa capacità? Se ci pensate bene provate a mettervi nei panni del vostro cervello, è una cosa che ha abbastanza peso dal punto di vista biologico. Di fronte alla stessa realtà può corrispondere A, B, C, e per ciascuno di questi tirar fuori delle conoscenze che diano un senso ad uno ed all’altro. Pensate quanta fatica deve fare il vostro cervello per tener viva questa capacità, a cosa serve? Io qui mi sono messo alcune risposte: dare significato alla realtà! Si però probabilmente basterebbe anche un mondo solo, basterebbe anche un’unica possibilità per dare senso alla realtà, se ci pensate bene ci sono delle persone che hanno la capacità di farsi più mondi intermedi, ci sono delle persone che di fronte ad una situazione elaborano una possibilità e solo quella. Ma voi stessi probabilmente nelle cose per le quali avete una certa esperienza, una certa conoscenza siete in grado di organizzare più mondi intermedi, cioè più mondi che diano un significato diverso a questa realtà. Quindi una realtà a cui fanno riferimento anche gli studiosi è questa: modificare i significati. Poi un’altra possibilità è quella di organizzare con la stessa realtà dei rapporti diversi. Ad esempio sempre in riferimento alle rose, se la signora avesse solo la possibilità di pensare al suo ammiratore probabilmente trascurerebbe il fatto che qualcuno gli vuole far venire una crisi allergica respiratoria e quindi non si preoccuperebbe. L’altro problema più importante è quello di individuare un diverso punto di vista. In realtà voi sapete che da qualche anno va di moda parlare di complessità. Quando noi diciamo il movimento dell’uomo è un fenomeno complesso, cosa vuol dire fenomeno complesso? Fenomeno complesso vuol dire che tu lo puoi osservare da più punti di vista: lo puoi osservare come contrazione, come spostamento articolare, come forze. Provate a pensare nel vostro cervello se osservate il movimento dell’uomo come azione: dovete attivare un certo numero di conoscenze che diano significato al movimento. Ma provate a pensare se voi, davanti a quel movimento, foste dei chinesiologi bravi e voleste fare riferimento ai muscoli, voi nel vostro cervello dovreste attivare tutta un’altra serie di conoscenze. Allora, tornando al discorso della complessità, voi sapete che la maggior parte dei fenomeni che noi incontriamo sono fenomeni complessi, cosa vuol dire complessi? Complessi vuol dire che tu li puoi analizzare da più punti di vista, la domanda è questa: ma la complessità sta nelle cose o sta nel mio cervello? Se non ci fosse la possibilità di costruirmi dei mondi intermedi cioè una serie di mondi diversi non ci sarebbe la complessità di un mondo, tutto il mondo avrebbe un solo ruolo. Probabile che la base della complessità non stia solamente nelle cose ma la complessità sta più o meno nel nostro cervello. Questo è più o meno il senso che noi gli diamo. Pensate al movimento, tu al movimento che fai puoi dargli diversi significati, non solo dal punto di vista dell’azione, ma tu stesso soggetto che elabori questo movimento puoi elaborare dello stesso movimento dei vissuti diversi. Il tuo cervello ti da questa possibilità che corrisponde alla libertà. La seconda domanda è il ruolo del SNC. Io ci ho messo il ruolo però la prima domanda che dovremmo farci è: ma che cosa succede quando, in base alla situazione, attivi e costruisci un mondo intermedio? Cioè, di fronte ad una situazione, nella quale tu devi interagire, cosa fai? Tu prima prendi dalla memoria a lungo termine un certo numero di conoscenze, non poche, e le metti insieme e le trasporti nella memoria a breve termine dove cerchi di combinarle tra loro in maniera da costruire un mondo. Quindi di fronte ad una certa situazione entro la quale tu devi muoverti, entro la quale tu devi agire, con la quale tu devi interagire, tu fai riferimento alla memoria a lungo termine dalla quale tiri fuori più roba possibile, tiri fuori una serie di conoscenze e le metti nella memoria a breve termine in cui cerchi di ristrutturarle e ricombinarle tra loro in maniera da costruire un mondo intermedio col quale confronti la situazione attuale per tirare fuori un senso, dopodiché puoi anche interagire. Quindi io penso che dovrebbe essere questo, anche se molto superficiale, molto ipotetico, però dovrebbe essere così di fronte ad una situazione. Ad esempio la signora che trova le rose prima di decidere se buttarle o se disinfettarle, deve prima tirar fuori tutte le conoscenze: le rose, come sono le rose, sono belle o sono brutte, chi è questo qui e che vuole, eccetera. E tutte queste cose qui lei le tira fuori dalla memoria a lungo termine, dove ci stanno. Naturalmente se non ci trova niente cercherà di dedurre, cercherà di indurre, cercherà di abdurre qualche cosa e poi mette tutto nella memoria a breve termine e si costruisce un mondo intermedio per dare significato alle sue rose e per poi organizzare le sue interazioni. Quando succede questo, cosa avviene nel cervello? Una volta si riteneva che la via per l’interazione fosse una via di tipo sequenziale: processo a, processo b, processo c… Adesso si sa, cioè adesso, lo stesso Lurija ce l’ ha raccontato che in realtà le cose stanno in questo modo qui, che non è che i processi siano organizzati tra loro sequenzialmente. Perché noi sappiamo che il soggetto emiplegico che ha una lesione non è che non cammina, a meno che il soggetto emiplegico non abbia una lesione gravissima, il soggetto emiplegico nonostante abbia una lesione cammina da sé . La struttura di tipo sequenziale è una misura che non permetterebbe più il cammino. E’ più facile, logico, che si tratti di un’attivazione simultanea, quando tu attivi un mondo intermedio non lo attivi in senso sequenziale ma lo attivi in senso simultaneo. Cioè tu attivi questo mondo intermedio dal di fuori e contemporaneamente tu riesci ad attivare un certo numero di aree del cervello e le auto-organizzi. Sei tu che le organizzi e da qui organizzi l’azione che tu vuoi. Questo corrisponde, quando parlavamo del sistema uomo, alla visione autorganizzativa, autopoietica, secondo Maturana e Varela. A un certo punto per avere un mondo intermedio devi attivare simultaneamente un certo numero di aree del cervello e dopo puoi interagire con il mondo esterno tenendo conto di tutte e tre contemporaneamente. E veniamo adesso all’ultima parte, quella che ci interessa di più, come vedete alla fine ci ho messo il terapista: “si può agire sulla loro attivazione?”. Senz’altro, si parlava di auto-organizzazione, ecco quest’organizzazione te la tiri fuori te, ma sei sicuro che non ci sia qualcun altro che te la guidi? Si può agire sull’attivazione di questi mondi intermedi prendendo l’esempio che abbiamo fatto finora di Cézanne. Cézanne ci fa vedere la montagna in 60 maniere diverse e cosa fa? Ti guida, ti invita a guardare la montagna attraverso un certo numero diverso di quadri e ogni quadro ti dice: “guarda, ma sei proprio sicuro che quello sia il modo migliore di vedere la montagna Saint Victoire, prova a vedere un po’ se i colori fossero diversi, ci metti il grigio,perché le rocce sono grigie ma sei proprio sicuro che il grigio, non vedi che c’è anche del rosa…” Anche il nostro insegnante alla scuola ci diceva non vedi che qui c’è anche un po’ di rosa, e tu dicevi, ma dove lo vedrà mai il rosa? Ecco, Cezanne vuole esattamente fare questa cosa qui. L’artista, pensate non solo il pittore, pensate anche il fotografo, il cinematografaro, lo scrittore … Sarebbe una cosa bella studiare queste cose qui ma… L’altra cosa è il potere! Il potere agisce sul tuo mondo intermedio, è lui che ti fa costruire il mondo intermedio. Provate a pensare, io qui vi ho citato un paio di autori, spero che li conosciate. Debord, “La società dello spettacolo”, e Bioj Casares, un amico di Borges, “L’invenzione di Morel”, lo conoscete? Secondo me è un libro che Borges stesso ha definito perfetto, saranno 60 pagine ma arrivi in fondo e ti metti a piangere dalla disperazione . Dici: “Ma noi siamo già in questo mondo qui!”. Un mondo inventato dal potere, e questo è molto più comprensibile rispetto a quello che sta succedendo ora in Italia, è la rilettura della società dello spettacolo di Debord. Ecco questa società dello spettacolo in cui predominano informazioni visive, una società visiva, infatti, lui lo dice chiaramente. E qui sarebbe bello vederlo dal nostro punto di vista. Intanto cos’è lo spettacolo? Lo spettacolo è la situazione sulla quale tu non puoi intervenire, provate a pensarci, quando voi vedete le televisioni, come si chiama, La Fattoria, L’Isola dei Famosi, cioè questo è lo spettacolo e tu non puoi intervenire. Lo spettacolo è visivo, non è tattile. Dice Debord del nostro modo di fare, mentre una volta il senso più importante era il tatto, quello che ti dava la conoscenza che sembrava più sicura adesso il senso a cui viene affidata la certezza è proprio la vista. E la cosa importante è che lo spettacolo è quella cosa su cui l’uomo non può intervenire. Il potere ci organizza questo grande spettacolo dicendo che non c’è la crisi, siamo noi che vediamo male il mondo, dobbiamo vedere il mondo in maniera ottimistica e tutte queste cose qui che è inutile che ce le diciamo. Bioj Casares è molto più triste perché ci rappresenta il futuro, dove noi stessi siamo delle immagini, crediamo di vivere ma non viviamo e il protagonista alla fine, che è l’unico che si salva su quest’isola, decide anche lui di diventare un’immagine come gli altri e rinuncia a vivere. Poi la Cultura, la cultura in senso lato è una fonte di mondi intermedi. La cultura attraverso quella che alcuni chiamano falsa coscienza che qualcuno chiama ideologia. Provate a pensare con un esempio concreto quando noi diciamo che dobbiamo, nei confronti dei nostri malati, attivare delle condotte formative per esempio nei confronti del loro corpo. Questi malati sono convinti che il nostro corpo sia un meccanismo, una macchina perfezionatissima ovviamente ma una macchina e questo chi gliel’ha detto al malato? La cultura, cioè la cultura occidentale, la cultura borghese. Perché? Perché il corpo è una macchina e non ha nessuna importanza, tu vendi il tuo corpo in cambio di dieci lire tanto l’anima rimane libera. Però voi vedete che i nostri malati e noi stessi abbiamo grande difficoltà ad abbandonare questa falsa coscienza: la coscienza che il corpo sia una macchina, sia qualcosa di fisico, esclusivamente fisico, che è estremamente meccanicizzato. E questo è un altro mondo intermedio, tanto che vedrete come ad un certo punto quando si tratta di ricostruire i mondi che il malato si fa, dovremo fare i conti con il suo corpo e la prima cosa da fare è liberarlo da questa falsa coscienza. Due cose ancora, prima di riposarci: quello che sostengo, che sosteniamo, che cercherò di sostenere in questa sede è che l’immagine motoria possa essere né più né meno un mondo intermedio. Per quale motivo parliamo d’immagine motoria e mondi intermedi? Cosa hanno in comune? Provate a pensare. Pensate alle strutture multiple. L’immagine motoria sappiamo tutti quanto sia importante, l’immagine motoria è una struttura multipla, tu ti puoi fare mille immagini motorie anche forse più di mille dello stesso gesto, analogamente anche i mondi intermedi. Che differenze ci sono tra il mondo intermedio e quella che definiamo come immagine motoria? L’immagine motoria per certi versi è un mondo intermedio e ce ne sono tante, della stessa realtà. Il movimento di toccarti con la punta dell’indice la punta del naso, te ne puoi fare un numero infinito di significati. Però quello che sosteniamo è: per attivare un significato anzichè un altro non è sufficiente parlare di immagine motoria. Tu devi farti dei mondi diversi. Io ti dico: “Toccati la punta del naso però stai attento al peso del tuo braccio. Oppure toccati la punta del naso ma stai attento a come si stirano i muscoli”. Noi sosteniamo che probabilmente si attivino dei mondi diversi. Il mondo è qualcosa di più ampio, tiene conto di molte più cose, rispetto all’immagine motoria di cui abbiamo parlato finora. Questa immagine motoria così come il mondo intermedio è in rapporto con la percezione e tra parentesi anche con l’azione. Che cosa vuol dire in rapporto con la percezione? Provate a pensare. Quando Cézanne vi fa il quadro della montagna e dosa verde e rosa nei confronti degli altri perché vuole la profondità, cosa fa? Vuole insegnarvi a percepire la montagna in maniera diversa. È la stessa cosa che facciamo noi con il nostro malato. Sia l’immagine motoria sia il mondo intermedio sono in rapporto con la percezione e con l’azione, e voi sapete che si attivano aree specifiche del sistema nervoso. E l’immagine motoria è in grado di modificarle e siamo tutti d’accordo che questo è possibile. E il nostro discorso di oggi è proprio questo, potremmo cercare di analizzare, siamo qui per studiarle queste cose, per capire se è una cosa utile, abbiamo invitato i più esperti proprio per discutere di queste cose. E allora, naturalmente, noi ci troviamo di fronte a un quadro di problemi che dovremo affrontare. Quali sono questi problemi? Per poter intervenire attraverso l’immagine motoria / mondo intermedio tu: 1. Puoi ricostruire il mondo intermedio al quale il malato fa riferimento. 2. Puoi guidare il malato alla costruire un mondo terapeuticamente significativo Cioè, ad un certo punto, com’è che noi vedremo che questa nostra idea vale per il miglioramento delle nostre conoscenze. Vediamo sperimentando con il malato certe cose, ma la sperimentazione deve passare attraverso la costruzione del mondo intermedio al quale il malato fa riferimento. Quando il malato dice che sente il braccio in un certo modo noi abbiamo avanzato l’ipotesi che si costruisce un mondo intermedio. Proviamo ad analizzare questo mondo e vediamo se siamo capaci di farlo. Secondo punto, noi dobbiamo essere in grado di guidare il paziente alla costruzione di un mondo intermedio terapeuticamente significativo. Allora qui bisogna vedere dove sta la differenza tra costruirsi un mondo e costruirsi un’immagine. [PAUSA] Avevamo provato a vedere le possibili analogie tra immagine motoria e mondi intermedi e avevamo cercato di vedere altre cose. Che significato ha per il sistema uomo il mondo intermedio, quali sono le ipotesi per il ruolo del sistema nervoso centrale, e poi avevamo detto che il terapista può agire sull’attivazione dell’immagine motoria. Avevamo visto le analogie: struttura multipla, rapporto con la percezione e così via… Eravamo arrivati a questo punto. E per arrivare a qualcosa di più concreto e per cominciare ad utilizzare le nostre schede … Seguiamo il nostro studio secondo questi due indirizzi: ricostruire il mondo intermedio al quale il malato fa rifermento, e lo scopo quale sarà? Provate a pensare. Se tu ti accorgi che il malato dà un senso alla realtà, alla sua patologia, attraverso l’attivazione di un mondo intermedio che secondo te è “errato” tu cosa fai? Cerchi di cambiarlo, di sostituirlo con un altro mondo intermedio. E prima di ricostruirlo devi ricostruire quello a cui il malato fa riferimento. Quindi proviamo ad andare avanti. Ricostruire il mondo intermedio. Tu devi indagare il mondo che il malato costruisce per dare un senso alla cosa che a te interessa. Ecco, qui come esempio di ricostruzione del mondo intermedio ho preso il DOLORE. Perché il dolore? Perché in effetti c’è una cosa abbastanza interessante se si vuol parlare di dolore, che è una cosa banale, l’utilizzo del placebo. Quando al malato con dolore gli dai un pastiglia di talco, 500 mg di talco, fatta bene, magari dentro una scatolina adeguata, possibilmente gli dici anche che sei andato a prenderla a Città del Vaticano che costa un mucchio e gli dici che il tuo amico ne ha presa mezza ed è guarito … Cosa fai? Gli costruisci un mondo e serve per dare senso sia al dolore che alla medicina … Allora, però, i 500 mg di talco non è che funzionino per magia o per chissà quale motivo, funzionano perché hanno visto che il tuo organismo produce prostaglandine che ti servono. 500 mg di talco accompagnati dalla costruzione di un mondo adeguato fanno questo. Se però il tuo malato ha il Parkinson, la solita scena: tu gli dai 500 mg di talco, stessa sostanza di prima, gli spieghi facendogli capire che questa è una cosa seria, gli spieghi le dosi al giorno, ecc. E il malato, così dicono, nel 30% dei casi migliora e se voi andate a vedere il suo organismo in seguito alla somministrazione di 500mg di talco però associati alla costruzione di un mondo da parte del terapista/medico, produce dopamina. Quindi i 500 mg di talco se si accompagnano ad un certo tipo di mondo ti fanno fare una cosa e ad un altro tipo di mondo te ne fanno fare un’altra. Se poi tu hai il depresso, e questo lo so per esperienza, la stessa scena, gli dai sempre la stessa roba e il malato nel 30 % dei casi migliora, sempre gli stessi 500mg gli fanno aumentare la produzione, mi sembra, di serotonina. Quindi io vi ho raccontato in maniera poco precisa, però volevo che fosse chiaro che 500mg di talco a seconda che sono accompagnati da un mondo o da un altro o da un altro ancora fanno produrre al tuo organismo cose diverse. Ecco allora cosa è che fa migliorare il malato nel 30 % dei casi? Il talco, la pastiglia, o il mondo che gli costruisci tu? Questo è il discorso importante. Perché il discorso banale che io vi ho fatto in modo ancora più banale mette in difficoltà la medicina cosiddetta scientifica? Allora torniamo al discorso della falsa coscienza e della società dello spettacolo, per quale motivo la nostra società occidentale, borghese, capitalistica, non sceglie questa strada o perlomeno non hanno cercato di adottarla? Perché se tu ti rendi conto che uno può migliorare con le parole, le medicine non valgono niente e questo è il discorso della falsa coscienza e dei politici che possono costruire dei mondi intermedi. Quindi questo è un discorso importante ed è il motivo per cui ho deciso di parlarvi di dolore. Naturalmente è inutile parlare del ruolo del linguaggio che è importante, non ci dimentichiamo che quello che stiamo dicendo ora riguarda proprio il linguaggio, l’uso del linguaggio del parlare col malato. Vi ricordate che abbiamo fatto il congresso intitolato “Il nodo sotto la pelle” , era la frase di una malata. A pensarci bene può essere interpretata in tante maniere diverse e così abbiamo provato a fare. Un aggrovigliamento di strutture anatomiche, in effetti la malata stessa che era abbastanza erudita ci diceva: “Ma sì io dico nodo sotto la pelle perché come dite voi i tendini sono accavallati uno sopra l’altro”. Era convinta che noi la pensassimo così e forse aveva ragione per i medici. Oppure l’altra cosa potrebbe essere interpretata in maniera un pochino più articolata: difficoltà di percezione chiara. Un nodo è un aggrovigliamento, i nostri malati spesso parlano di confusione, di annebbiamento. È molto efficiente per farci capire cosa provano. E un’altra cosa ancora è, anche su questo ci lavorerei, perché ha usato il termine nodo anziché un altro termine? Nodo, così come tante metafore che usano i nostri malati, è un archetipo. Cioè il termine nodo lo usiamo molto spesso. E il nodo riferito al pensiero, sicuramente una metafora del filo da tessere, il nodo del pensiero vuol dire che tu ti blocchi. Vi ricordate Alessandro Magno,che rappresentava una cosa inestricabile dal punto di vista culturale per noi, il rapporto tra mondo occidentale e Islam, c’è anche adesso questo nodo, no? Oppure, se prendete Caravaggio, anche tanti altri pittori di quell’epoca, il nodo era frequentissimo, nel Caravaggio era situato nella flagellazione di Cristo, nell’ombra e nella luce. Oppure “Il divino Platone diceva che lo sconvolgimento che liberava dai nodi e la risalita della caverna sono per l’anima il cammino verso l’intelligibile”. Noi siamo arrivati ad un certo punto a questa cosa qui: le parole del malato possono essere interpretare in tanti modi. Probabilmente l’ultimo che noi stiamo cercando di tirar fuori come mondo potrebbe essere una sintesi o qualcosa che tiene conto di quello di cui si diverge, in questo caso, a livello più basso: il livello muscolare, il livello percettivo, il livello culturale e così via. Noi dobbiamo tener conto che questa è una strada da percorrere abbastanza complessa. Però altre volte la cosa è abbastanza più semplice. Questo è lo schema che abbiamo usato per interpretare le metafore: il malato si prefigge un’immagine che però non riesce mai a spiegarla, allora te dici: “ma come sente la sua spalla?” Lui pensa alla sua spalla, la sente, però non lo sa raccontare perché le sensazioni non è che siano facili da raccontare e allora cosa fa? Cerca un’ immagine comparabile con ciò che sente nella spalla e che sia anche raccontabile: “La mia spalla è come un masso”. Ecco, probabilmente quando abbiamo fatto questo schema ci siamo fermati a considerare la metafora solo dal punto di vista linguistico, tutt’al più dal punto di vista dell’immagine motoria mentre non abbiamo mai pensato che dietro questo modo di parlare del suo corpo ci fosse un mondo o forse l’abbiamo pensato ma non l’abbiamo messo sufficientemente a fuoco. Questo signore ci aveva parlato della spalla che era stata operata con un intervento abbastanza complicato e sono cambiate tante cose nella sua spalla e la spalla non dava più tutte quello informazioni così articolate che di solito dà. E il malato sentiva questa parte del suo corpo come oggetto che non era frazionabile, che era pesante e che dà dolore, il dolore è qualcosa di estraneo e in questo caso il signore sentiva che era in rapporto con l’esser diventato un masso e così via. Quindi in realtà, anche se in questo nostro modo di vedere noi avevamo dato più importanza ai processi neuro-linguistici della faccenda, però già ci avvicinavamo a capire/teorizzare che si deve fare qualche sforzo in più. Quindi la conclusione dovrebbe essere questa: noi dobbiamo risalire dalle parole al mondo vissuto e quindi quello di cui ci siamo accorti in questa prima fase è che non solo dobbiamo dare importanza all’immagine del segmento corporeo , al frazionamento, alla sensibilità ma dobbiamo dare importanza al mondo, al suo significato, ai suoi contenuti, relazioni, qualità, dinamica. Quindi lo sforzo maggiore, secondo me, che dovremmo fare è cercare di definire come si fa ad esaminare, come si fa a cercare di arrivare al mondo del malato? E allora in questo mondo che abbiamo detto ci deve essere la teoria del corpo. Nel mondo del malato deve far parte un elemento fondamentale che è: Come pensa al suo corpo; cos’è il suo corpo, il suo concetto di corpo. Questo è importante. Abbiamo detto come la concezione di corpo sia facilmente influenzabile dalla cultura, dalla falsa coscienza imposta dal nostro modo di vivere. E lo stesso vale per il dolore: se te vuoi cercare in un malato di identificare il mondo che gli fa provare il dolore in un certo modo, tu devi cercare informazioni, cercare di ricostruire, come se tu dovessi ricostruire tutte quelle aree che si attivano insieme per dare senso al suo dolore e tra queste aree una è il corpo e un’altra area è il dolore. Anche per il dolore è la stessa cosa: la falsa coscienza, l’ideologia del dolore. Ma se noi spieghiamo al malato che lui non è in grado di percepire correttamente il suo corpo e allora non ha più bisogno di andare a cercare aiuto nel farmaco ma deve cercare di percepire meglio il suo corpo … E infatti i nostri malati migliorano meravigliandosi. Il dolore è una domanda e ciascuno deve cercare di rispondere a questa domanda. Non puoi pretendere che alla domanda: “Cosa dà il tuo dolore?” Si risponda: “la casa farmaceutica”. E questa è davvero una cosa importante per il nostro modo di fare riabilitazione. Naturalmente non basta che tu cominci a costruire questo mondo, come entra in questo mondo il corpo, il dolore … Ma esistono anche delle relazioni tra di loro. Se dice “sento un masso che mi dà dolore” qui bisogna analizzare le relazioni che il malato istituisce tra il suo corpo (che il malato descrive come un masso dopo l’intervento) e le sue storie dal punto di vista culturale, ideologico … E chissà quante cose ci sono ancora da dire! Però, se ci sembra che questo modo di affrontare il problema del malato ci possa essere utile allora cerchiamo di ricostruire il mondo nel modo più preciso possibile vedendo se poi questo fatto di ricostruire i mondi del malato mi permette di comprendere meglio il malato stesso.

Si tratta di fare:

Esercizi 1. Esercizi di recupero delle capacità informative del corpo 2. Esercizi di modificazione delle metafore patogene (una strategia può essere agire direttamente sulla metafora del masso tramite il linguaggio) 3. Recupero/ costruzione di un mondo di riferimento diverso: se noi pensiamo che quello che sente il malato dipenda dal fatto che si costruisce un mondo intermedio diverso e che modificando il mondo posso modificare anche lui, ovvio che devo avanzare delle ipotesi su come faccio a costruire un mondo intermedio. Il nostro secondo ed ultimo punto è “Guidare il paziente alla costruzione di un mondo intermedio terapeuticamente significativo” . Se vogliamo mettere alla prova questa ipotesi, che è la necessità di costruire qualcosa di più ampio rispetto all’IM, qualcosa che possa davvero essere definito mondo, universo di significato o struttura di riferimento, dovremmo fare due lavori: 1: Capire come si fa a capire il mondo 2: Guidate il paziente alla costruzione di un mondo intermedio che sia terapeuticamente significativo. Noi dobbiamo costruire il mondo intermedio non a caso ma che abbia un senso. Un altro discorso che potrebbe venir fuori è che questi mondi intermedi, per me, potrebbero essere mondi intermedi nel tempo. Cioè prendiamo un malato in fase iniziale (flaccida, diaschisi, quello che vi pare a voi) e a poco a poco lo facciamo passare attraverso mondi intermedi sempre più ricchi e andiamo avanti ancora e ci chiediamo “Come si fa?” Proviamo a vedere come fa Cézanne con la sua famosa montagna, lui si è sforzato di rendere visibile un contenuto naturale che il naturalismo non riesce a far vedere. Provate a vedere se in questa frase non ci sia un pochino anche il nostro lavoro , cioè noi cerchiamo di rendere percepibile al malato un contenuto naturale (“Perché non stai attento al movimento della spalla, perché non immagini tutte le cose che senti quando ti muovi”. È un contenuto naturale). Però il modo di vivere del malato non pensa assolutamente che la spalla possa mandare certe informazioni, possa servire per lavorare con i processi cognitivi e non pensa nemmeno che la spalla che si muove possa dare piacere, possa dare dolore ecc … Quindi la soluzione è quella scritta qui, per Cézanne è il mondo intermedio per l’osservatore, perché attraverso la guida dei suoi processi cognitivi vuole modificare il suo rapporto col mondo usuale. Provate a pensare qual è il motivo per il quale il pittore dipinge, vuole guidare i processi cognitivi per vedere quelle cose che probabilmente non riusciresti a vedere ed è la stessa cosa che facciamo noi: guidi il tuo malato attraverso l’immagine, attraverso quel canale che, vedremo poi, attiva certi processi cognitivi che spontaneamente difficilmente attiverebbe. E quali sono le caratteristiche che usa il pittore? Sono le analogie e le differenze. Ad un certo punto tu lo riconosci che è questo monte però non è lo stesso monte. Ricordiamo il discorso di Bateson. Secondo Bateson l’informazione è la differenza che produce una differenza. Cioè l’informazione è la notizia di una differenza. L’informazione cioè la differenza non sta nel mondo ma non sta nemmeno nel cervello , nel cervello ci possono essere molte differenze ma se il mondo è sempre fisicamente il solito … Però anche se il mondo è diverso ma il cervello no, non avremmo nulla con cui confrontarci … Un altro principio della teoria neurocognitiva è il discorso soggettivo-oggettivo, il discorso del rapporto mente-corpo. Vedete che alla fine le cose si incastrano tra loro. Però badate bene che non è solamente la differenza perché in realtà tra questo monte e quest’altro ci sono sì molte differenze tra loro ma devono esserci per forza delle analogie perché altrimenti non sarebbe più lo stesso mondo e non sarebbe più un mondo intermedio. Vi invito a farvela questa domanda perché è la domanda più difficile del mondo a cui non siamo abituati. Fai fare l’immagine dell’arto sano e dell’arto malato e poi si chiede sempre “Che differenza c’è?” Cos’è che connette questo movimento del polso a quest’altro? … Però secondo me non si può giocare sulla differenza se non si lavora anche sull’analogia. A questo nostro amico, che parlava di mondi e di universi, è venuto in mente che forse gli strumenti che tu usi sono un po’ troppo circoscritti, l’immagine ce la immaginiamo come una mappa, la mappa bidimensionale, in realtà il mondo che dà significato a ciò che sto facendo non è una mappa bidimensionale ma è qualcosa di più complesso. Allora la domanda è stata: può darsi che i nostri insuccessi, quegli insuccessi che noi non abbiamo mai cercato di registrare, che possono consistere nel fatto che i risultati che tiriamo fuori non vengano mantenuti, o che i risultati non siano trasferibili da una seduta all’altra, non può essere che dipendano dal fatto che non valgono per tutto il sistema ma che valgono solo per l’interfalangea prossimale, per il polso o per il polso e le dita? Perché non proviamo a fare un po’ diversamente. È come se ad un cero punto Cézanne avesse fatto vedere, anziché questa figura, un pezzetto. Difficilmente tu avresti potuto trovare analogie e differenze con l’altro. Sì, sono pezzi di natura più o meno riconoscibili … Chi ci dice che le nostre immagini non siano corrispondenti il più delle volte a questo? E siamo arrivati quasi alla fine di questa nostra mattinata. Naturalmente per il mondo intermedio per cui si intende lavorare, così come per ogni strumento, dobbiamo individuare il significato in base alla costruzione dell’informazione. Allora anche nel mondo intermedio dobbiamo domandarci quali differenze possono far sì che producano differenze, che significato hanno per il sistema, quali effetti sull’organizzazione, con che modalità agiscono. Naturalmente noi queste domande ce le siamo fatte poco anche parlando dell’immagine, ma dobbiamo domandarci se invece dell’immagine pensassimo ad un mondo intermedio, un mondo nel senso di qualcosa di più ampio, di più universo: un insieme di elementi da tenere conto con diverse modalità con cui vengono vissuti, diverse modalità di vivere questi mondi. Ad un certo punto noi dobbiamo farci queste domande. Ora vediamo: un mondo intermedio come strumento, uno strumento deve servire per costruire un’informazione, a questo proposito io vi ho segnalato di rivedere il nucleo concettuale dell’informazione. Perché questo? Perché ad un certo punto noi ci siamo domandati qual è il nucleo concettuale dell’esercizio, vedendo l’esercizio come qualcosa di complesso che però ha un nucleo concettuale. Il nucleo concettuale è quello che risponde alla domanda: cosa pensi che sia che fa cambiare il malato? Perché lo scopo del terapista della riabilitazione è quello di modificare il malato. La risposta più soddisfacente è stata: l’informazione. I mondi intermedi quindi devono guidare la costruzione di informazioni. Quindi quando voi cercate di avanzare delle ipotesi sui mondi intermedi, dobbiamo farci questa domanda: ora che ho conosciuto, ho ipotizzato, ho compreso il mondo intermedio del malato, che dà un senso alla sua patologia e al comportarsi in un certo modo, è possibile che questo mondo intermedio serva per costruire delle informazioni? Allora qui vi ho riportato la diapositiva che abbiamo visto stamattina con tutti gli strumenti e al posto di immagine motoria ci ho messo mondo intermedio. Badate bene che l’informazione è comunque sempre di tutto il sistema, cioè l’informazione non è del dito, del polso o della spalla, l’informazione è di tutto il sistema. Quando si dice informare, è di tutto il sistema. Quindi lo strumento non è l’immagine ma l’elaborazione di un mondo che dia diverso significato al corpo, al movimento e alle sue relazioni col mondo. E quindi a seconda della patologia che ti interessa tu dovrai cercare e studiare mondi diversi. Naturalmente tutto questo nasce dalla necessità del sistema. Bisogna vedere se l’immagine motoria ha significato, corrisponde ad un universo di significato, cioè ad un mondo intermedio, e quali sono le sue relazioni con il mondo reale. Quindi se uno riesce a trovare cosa vuol dire questa tua presa di informazioni per le dita ma anche per il gomito,per la spalla, non sarà poi così difficile per il malato usarle. Poi il significato è legato all’assegnazione di valore alle differenze. In funzione di cosa? Di un mondo, cioè di un universo di senso. Cioè ad un certo punto noi dobbiamo domandarci questo e cioè se questa nostra immagine, se vogliamo continuare a chiamarla immagine, che senso ha per il mio sistema? È riferita solamente al dito che sto muovendo o effettivamente quello che io costruisco con il malato è un mondo, cioè non è solamente per le dita. Poi vedrete nelle schede che noi teniamo conto esattamente di questo. Naturalmente il nostro progetto di parlare con il malato adesso segue la terza direttrice e cioè quella degli strumenti. Allora adesso il “parlare con il malato” deve tirar fuori la costruzione di un mondo intermedio che prevede la costruzione di somiglianze e differenze e cornici; è un termine usato da Maurizio Iacono in arte, cioè il nostro malato lo sa, glielo diciamo noi che è un mondo intermedio, che ce ne sono tanti e che uno è diverso dall’altro così come la coda dell’occhio, tutti noi usiamo nell’immagine il confronto tra arto sano e arto malato. Quando usiamo l’immagine dell’arto sano come immagine assoluta, immagine reale, cosa facciamo, come un filosofo con la coda dell’occhio, facciamo sbirciare il malato la sua immagine del lato sano da usare come riferimento. Ora vediamo le schede di registrazione. Allora queste schede possono avere un significato diverso, cosa vuol dire un significato diverso. Allora, la prima scheda, scheda di base, cerca di analizzare il mondo del malato. La usiamo per scoprire il mondo, per scoprire gli elementi che costituiscono il mondo e le relazioni tra gli elementi. Ad esempio con il malato che ha una forte reazione allo stiramento al polso tu devi scegliere, in funzione del trattamento che intendi mettere in atto, gli elementi su cui lavorare, le informazioni del corpo nell’interazione, devi fargli delle domande: la tua interazione con il malato è una delle difficoltà di questo. Qui c’è un elenco delle cose da analizzare. Quindi la prima scheda noi pensiamo di doverla utilizzare in maniera abbastanza umile per analizzare la struttura, la composizione del mondo. Ma voi dite, perché una scheda? Perché se noi siamo in un gruppo e dobbiamo scambiarci delle informazioni è logico che se abbiamo delle voci a cui rispondere è meglio, ciò garantisce una migliore comunicazione. Quindi, vi dicevo, non è detto che questa scheda rimanga così, viene fuori dalle nostre discussioni, dalle vostre necessità, si possono aggiungere delle voci, si può essere più precisi nella definizione di alcuni termini e così via.

Il secondo punto riguarda la seconda scheda che noi pensiamo possa essere usata per analizzare meglio gli elementi del mondo. La seconda scheda, che è quella che noi abbiamo chiamato percorso logico. Qualcuno di voi che l’ha usata ha trovato qualche difficoltà. Allora invece di guardare questa provate a guardare quest’altra. Allora cosa vuol dire questa seconda scheda: tu parti dall’osservazione, dopo avere osservato il malato tu ti chiedi: ma so tutto quello che mi serve per passare all’esercizio? Se tu lo sai passi direttamente all’esercizio. Se non lo sai cosa si fa? Devi continuare, devi fare delle domande al malato, ci parli, cerchi di comprenderlo; poi alla fine devi prendere una decisione, se ti basta, se sei contento di quello che hai analizzato, allora puoi cominciare e vai all’esercizio. E se no? E se no tu puoi fare tante cose, naturalmente io li ci ho messo la domanda, ma puoi anche decidere di farlo vedere da un neurologo, di fargli fare una TAC, una risonanza.

Quando tu fai una domanda al devi chiederti sempre cosa vuoi sapere e come fai a sapere questa cosa. Questa è una cosa importante. Dopo la domanda ci sarà una risposta; la risposta ti dà lo stesso problema, se è attesa ossia se la domanda ti dà la risposta che tu ti attendi puoi passare agli esercizi. E se no ti devi chiedere della domanda che hai fatto: cosa mi manca? cosa mi manca per fare l’esercizio? perché non comincio subito a trattarlo? Devo fare una seconda domanda al malato e la stessa cosa: cosa mi manca e cosa voglio sapere. E così via… Secondo me questo è uno schema semplicissimo: a una domanda segue una risposta e così via. Questo qui serve a studiare e sviscerare gli elementi del mondo intermedio. E poi abbiamo il terzo punto che è più da discutere. Come si fa a capire se quello che tu stai analizzando, cioè quello che il malato sta elaborando possa essere un mondo o se è invece qualcosa di bidimensionale, di elementare? E il fatto sta proprio qui, nella complessità. Cos’è la complessità? Noi chiamiamo complessità il fatto che un mondo è composto da diversi elementi (ricordate lo schema di Anochin). Ad un certo punto dalle parole del malato io mi rendo conto che lui ha attivato una sintesi afferente abbastanza buona, che lui ha attivato un accettore d’azione buono. Riesce a confrontare quanto arriva dal mondo esterno con l’accettore d’azione? Dall’analisi della complessità del mondo del malato noi dovremo ricavare alcuni requisiti specifici del malato: se ha difficoltà nel costruire le relazioni per cui l’azione che viene fuori è solamente parziale; ci sono dei malati che hanno difficoltà nell’interazione con il mondo e così via… Poi l’altra cosa che noi dobbiamo vedere è se questo mondo è completo per quanto riguarda l’estensione. Fino a questo momento l’immagine motoria richiedeva: “senti il polso; senti il gomito; senti le dita”. Cioè riguardava solamente il segmento corporeo o l’oggetto dell’esercizio di nostro interesse. In realtà la cosa è molto più complessa. Bisogna vedere e capire quanto di questo suo corpo fisico è presente nel suo mondo che si va a costruire (ad esempio se alzo il dito indice non è solo la metacarpo-falangea che si muove ma c’è la spalla che va in una certa direzione, che non cade, il gomito in un’altra e così via). Bisogna trovare il modo di analizzare queste cose, questi elementi e le relazioni tra questi (il dito e il gomito, il dito e il tronco), e questo un po’ l’avevamo già fatto mettendo il segmento in questione al centro di esercizi diversi (mettendo il polso in relazione con il gomito, il polso in relazione con la spalla; quindi quegli esercizi in cui il malato deve tirar fuori le relazioni tra polso ed altre articolazioni, altri segmenti). E qui per ultima cosa dobbiamo domandarci: ma se il mondo è davvero un mondo per quanto riguarda la complessità, per quanto riguarda l’estensione, ma è un mondo anche per quanto riguarda la globalità? E per globalità cosa si intende? Voi lo sapete che il vissuto dell’esperienza è costituito da per lo meno tre ripercussioni, tre modalità di vissuto: la modalità sensoriale, la modalità cognitiva e la modalità fenomenologica. E quindi un mondo completo deve contenere modalità sensoriali: il malato cioè deve sentire, ma non sentire soltanto lì, ma qualcosa di più esteso. Però in un mondo non ci deve essere solo l’aspetto sensoriale ci deve essere anche l’aspetto cognitivo ad esempio nelle relazioni tra una parte e l’altra del corpo. Ma non basta neanche questo, serve qualcosa di più fenomenologico, di tipo più affettivo. E quelli di voi che hanno lavorato in questo senso negli ultimi tempi si sono accorti che c’è il malato che si esprime più in termini sensoriali, ci sono malati solo cognitivi e solo fenomenologici. Per questo bisogna stabilire se è lui che si esprime in questo modo o se è la malattia, la patologia che ce lo porta.