Il recupero della mano tra cultura e libertà (1°parte) – Prof. Carlo Perfetti

Sbobinatura lezione Prof. Carlo Perfetti (04.02.2010)

Giornate italo-giapponesi 2010 – Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva “Villa Miari”

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Buongiorno,vi ringrazio di essere venuti anche quest’anno così numerosi, spero che questo significhi che le nostre lezioni degli anni scorsi sono state gradite da voi e i vostri colleghi, ringrazio il vostro professore Miyamoto che da tanti anni sta diffondendo la riabilitazione neurocognitiva, il fatto che siate numerosi significa che il suo lavoro ha un grosso successo. Proprio per questo abbiamo pensato di proporre quest’anno alcuni argomenti piuttosto difficili, si tratta degli ultimi argomenti che noi stiamo studiando e spero che vi siano graditi. D’altra parte le vostre tradizioni neuro cognitive sono abbastanza lunghe, son già 10 anni che in Giappone si sta diffondendo questo modo di fare riabilitazione. Il titolo dell’argomento del nostro studio è già abbastanza difficile: “Il recupero della mano tra cultura e libertà”. Comunque andiamo avanti per gradi e arriviamo alle conclusioni. Tenete presente che tutte le cose che vi diciamo hanno rapporto con la pratica della palestra. E quindi vi dico già da ora che sia la cultura che la libertà e altri termini astratti si riveleranno correlati all’attività in palestra. Il punto di partenza è rappresentato dallo studio delle relazioni corpo-mente. Noi riabilitatori ci occupiamo del corpo, noi dobbiamo lavorare sul corpo dell’uomo dopo che ha avuto delle lesioni però vi immaginate, sapete che il corpo fa parte di un’unità con la mente e questo è il concetto fondamentale del nostro modo di fare riabilitazione. Noi non lavoriamo solo sul corpo, non solo sulla mente ma lavoriamo sull’unità corpo-mente che ci permette di conoscere il mondo in cui viviamo. Quando parliamo di mente intendiamo la coscienza,intendiamo l’intenzioni, l’interazione del soggetto col mondo che lo circonda, la capacità di prevedere il futuro, la capacità di confrontare informazioni che arrivano al cervello, capite però che questo funzionamento della mente è strettamente dipendente dal funzionamento del corpo. Provate a pensare a come è fatta la vostra mano e grazie alla mano che conoscete il mondo, la mano vi mette in relazione con le altre persone e con il mondo. E grazie alla mano fatta in un certo modo riuscite a provare determinate emozioni. Ora immaginate se aveste una mano fatta diversamente, ad es. con un dito solo e come una tavoletta, vi renderete conto come le vostre sensazioni, emozioni e conoscenza dal mondo sarebbe diversa se la vostra mano fosse diversa. Noi riteniamo che il nostro lavoro sia indirizzato contemporaneamente a corpo e mente. E quindi quando voi fate un esercizio dei nostri vi dovete chiedere non solo come funzionano i muscoli ma anche come funziona la mente. E cominciamo a raccontarvi un pochino della nostra storia vista dal punto di vista del rapporto corpo-mente. Il nostro gruppo ha iniziato a occuparsi di riabilitazione nel 1970. Allora le metodiche che andavano di moda erano: • muscolari: si basavano sulla contrazione muscolare • neuromotorie: cercavano di far migliorare il malato agendo sui riflessi • teorie motivazionali: i riabilitatori che ritenevano che fosse sufficiente dare al malato una motivazione per muoversi e questo avrebbe recuperato spontaneamente • terapia occupazionale: si basa circa sugli stessi principi. Proviamo a guardarle dal punto di vista del rapporto corpo-mente: voi vedete che ce ne sono alcune che si occupano quasi esclusivamente del corpo e alcune quasi esclusivamente della mente. Le prime due si occupano prevalentemente del corpo e se voi trattate un malato in questa maniera vi volgete ai suoi muscoli, ai suoi riflessi e il malato può pensare quello che vuole, non deve usare la sua intelligenza, la sua capacità di prevedere per modificare il suo corpo. La altre proposte utilizzavano l’atteggiamento contrario, si occupavano prevalentemente della mente e trascuravano quasi completamente tutto quanto succedeva nel corpo e si accontentavano che il movimento dell’uomo avesse qualche risultato senza collegare questi risultati del corpo con l’attività della mente. Noi ci accorgemmo che questo modo di lavorare non andava bene per l’uomo, vi rendete conto che ogni azione che faccio richiede l’attivazione dell’unità corpo-mente. Avevamo bisogno di nuovi esercizi che si rivolgessero a quest’unità. 2 punti: 1. Studiare il recupero: abbiamo pensato che la prima cosa che il riabilitatore deve fare è chiedersi come mai il malato recupera? Il malato migliora perchè può imparare. Cioè: il malato migliora tanto di più quanto più può apprendere. E quindi abbiamo identificato il processo di recupero come un processo di apprendimento. Pensate, per imparare tu hai bisogno dell’unità corpo mente, non puoi imparare solo con uno o solo con l’altro, immaginate di imparare a scrivere a macchina, impari a scrivere in un certo modo perché hai un corpo fatto in un modo e una mente fatta in un modo, se avreste una mano fatta diversamente imparereste diversamente o non imparereste affatto. Paragonando il recupero con l’apprendimento attiravamo l’attenzione del riabilitatore sulle relazioni corpo-mente. E questo ci ha portato ad occuparci di processi cognitivi (oltre a muscoli e articolazioni), nel ‘70 in riabilitazione nessuno si occupava di processi cognitivi, tutti pensavano che si potesse migliorare agendo solo sul muscolo/riflesso o solo sulla motivazione. 2. Controllo: a quei tempi molti ritenevano che tutto ciò che l’uomo può sentire dal mondo esterno servisse per il controllo del movimento, come se ci fossero dei centri che elaborano il movimento, e questo fosse modificato dalle informazioni che arrivano dal mondo. Cioè le informazioni che il soggetto prendeva dal mondo venivano usate solo per modificare il movimento che era stato programmato. Noi sostenevamo una cosa diversa: le informazioni che provengono dal mondo esterno servono ANCHE a questo, ma soprattutto le informazioni vengono usate per programmare il suo movimento, non solo per modificarlo. Pensavamo e pensiamo che l’uomo si muove per conoscere il mondo, la natura ha dato all’uomo un corpo mobile perché possa entrare meglio in rapporto col mondo per conoscerlo meglio. E allora se l’uomo si muove per acquisire informazioni sul mondo allora la cosa più importante in riabilitazione è la conoscenza del mondo. I nostri esercizi perciò sono cambiati: prima le informazioni e le sensazioni erano usate per scatenare riflessi, o per modificare movimenti sbagliati, noi abbiamo pensato che il movimento dovesse nascere dalla necessità di conoscenza, quindi nei nostri esercizi il movimento nasce dalla necessità di conoscere. I nostri malati vengono messi in contatto con gli oggetti del mondo per conoscere il mondo. Tornando al problema del rapporto corpo-mente, vedete come la necessità di conoscere non è né della mente né del corpo, ma contemporaneamente di entrambi. Riuscite a riconoscere se questa superficie è liscia o ruvida perché avete un corpo fatto in un certo modo e una mente fatta in un certo modo, riuscite a conoscere se un oggetto è più grande di un altro grazie a mente e corpo che agiscono contemporaneamente nella relazione col mondo. 3. Importanza dell’AZIONE: in italiano esistono diversi modi per definire l’uomo che si muove. Movimento e azione devono essere distinti. Movimento è solo uno spostamento del corpo. Azione invece è la elaborazione di uno spostamento per determinati scopi. Ci siamo resi conto che non si doveva parlare di movimento ma di azione. Il riabilitatore non deve studiare il movimento dell’uomo ma le azioni dell’uomo. In questo nostro lavoro abbiamo fatto riferimento a uno studioso sovietico degli anni ’70: Anochin. Ci ha dato uno schema per capire come avviene l’azione. A questo schema ci siamo ispirati per inventare nuovi esercizi. Secondo A. ogni azione parte da una sintesi afferente, la sintesi afferente: il cervello dell’uomo mette insieme una serie di elementi prima di agire: immaginate che io abbia sete.

Le frecce attorno alla sintesi afferente … Il mio organismo ha recettori che gli permettono di capire quando aumenta il bisogno di acqua in sé, questi sono i recettori che danno origine alla sensazione di sete. Se io mi trovassi nel deserto del Sahara non farei nessun movimento perché mancherebbero tute le altre freccette che mi spingono a fare un’azione. La seconda freccetta corrisponde alla memoria: tutte le volte che ho vissuto questa sensazione di sete e ho buttato dentro dell’acqua questa sensazione è cambiata 1.sete 2. ricordo sensazioni passate Questo non basta per permettermi di organizzare l’azione. Mi guardo intorno e cerco di capire se qui attorno c’è qualcosa per permettermi di modificare la sensazione e vedo lì un bicchiere d’acqua. Posso fare l’azione ma ho bisogno di altre informazioni: di sapere come è messo il mio corpo. Se io devo prendere questo bicchiere i movimenti che devo organizzare sono diversi a seconda di come ho messo la mia mano. Quindi la sintesi afferente deve anche tener conto della posizione del corpo. E sostanzialmente dei rapporti spaziali fra il mio corpo e l’oggetto di interesse. A questo punto io ho sete, ho costruito la mia sintesi afferente e decido che devo muovermi, decido che per togliermi la sensazione spiacevole della sete posso organizzare un movimento. Il triangolo giallo rappresenta la presa di decisione, dopo che è stata costruita la sintesi afferente posso decidere l’azione per portare l’acqua nel mio corpo. Secondo Anochin qui il sistema elabora 2 apparati: – l’integrale efferente: cioè l’insieme di tutti i comandi motori: il cervello dice: se vuoi prender e il bicchiere ecc … devi attivare queste contrazioni. Contrazioni che porteranno il tuo corpo in relazione con l’oggetto in un certo modo. – accettore d’azione: è un apparato che prevede le informazioni che durante l’azione e alla fine dell’azione arriveranno al SNC. Vi invito a dare molta importanza a questo apparato di previsione. Tutte le volte che fai un’azione il tuo cervello deve per forza prevedere cosa succederà durante e dopo questa azione. Ripensate alle proposte riabilitative neuromotorie e chiedetevi se il bambino messo sul pallone della Bobath che allarga il braccio per rispondere alla spinta elabora o no l’accettore d’azione. E visto che non elabora una previsione come fa a capire se il suo movimento è giusto o no e come fa a imparare questo movimento se non sa se è giusto o sbagliato. Questo è lo schema d’azione usato per elaborare nuovi esercizi. Crediamo che in tutti gli esercizi si debba considerare la sintesi afferente, (analisi degli oggetti con cui dopo entrerà in contatto), nei nostri malati cerchiamo di far costruire un’integrale efferente. Nei nostri esercizi diamo molta importanza all’apparato di anticipazione che Anochin chiamava accettore d’azione . IPOTESI: Quando entri in rapporto con un oggetto non sei mai sicuro di quello che sentirai, però devi avere già la tua idea, i tuoi scopi. Come se tu dicessi io entro in rapporto con questa superficie per sentire se è liscia o ruvida, vediamo se ce la faccio. Ogni azione prevede questa ipotesi. Ogni azione rappresenta un tentativo del cervello di conoscere il mondo quindi il cervello dell’uomo che si muove elabora delle ipotesi, ipotesi che definiamo percettive. PERCETTIVA: col tuo cervello elabori l’ipotesi di percepire certe cose e non altre. Il cervello organizza il suo movimento per conoscere il mondo e per organizzare il movimento ha bisogno di fare delle ipotesi di quello che percepirà attraverso il movimento stesso. Critiche che noi facevamo alle metodiche del ’70, critiche relative al rapporto corpo-mente: abbiamo preso in considerazione lo studio del recupero, il ruolo delle informazioni, il significato dell’azione. Vediamo come l’abbiamo tradotto in esercizio.

Questo è uno dei primi esercizi: Il terapista porta la mano del malato su una tavola ricoperta di tessuti di diverse superfici. Il malato doveva riconoscere quando la mano passava da una superficie all’altra. Il malato stava ad occhi chiusi e doveva dare importanza al tatto. Pensate a quanto detto prima applicato a questo esercizio. A quei tempi abbiamo elaborato uno schema per analizzare i nostri esercizi che si basava sull’analisi di 3 parametri: 1. Afferenze: quali erano le sensazioni che il malato doveva privilegiare. In questo esercizio la terapista guida l’indice del malato su dischetti con superfici diverse. Allora le afferenze usate dovevano essere le afferenze tattili, cioè il malato doveva stare attento a cosa percepiva col tatto nel suo rapporto con l’ambiente. Ma quando uno fa questo movimento può stare attento a tante altre informazioni. Potrebbe stare attento ad afferenze visive, ma noi facciamo questo esercizio ad occhi chiusi, ad afferenze cinestesiche provenienti dalle articolazioni, ma in questo caso non avrebbe saputo rispondere alla mia domanda. Poteva stare attento alle afferenze acustiche. Sapete che quando passate la mano sulla carta vetrata fa un certo rumore ma queste afferenze non sarebbero significative. Allora in questo esercizio, dando importanza alla mano preferiamo le afferenze tattili! 2. Ipotesi percettiva: il malato se la costruisce sulla base di ciò che io gli chiedo. Se chiedo qual è più liscio, questo tondino o questo? Il malato deve prevedere, anticipare quello che potrà sentire passando il dito su uno o sull’altro. 3. Facilitazioni: lunghezza della catena cinetica, cioè quante articolazioni faccio muovere io al malato. Pensavamo che se tu facevi muovere 1-2-3articolazioni l’esercizio cambiava di complessità (anche se questo non è del tutto vero). La seconda facilitazione, più importante, era l’uso del linguaggio; se tu terapista sai usare bene il linguaggio faciliti ulteriormente il compito del paziente.

RIASSUNTO: Abbiamo visto la riabilitazione degli anni ’70, dal punto di vista della relazione corpo-mente, vi ho raccontato le direzioni di studio scelte (recupero, ruolo dell’informazione, significato dell’azione), e abbiamo visto Anochin per elaborare gli esercizi e vi ho fatto vedere alcuni esercizi che avevamo ideato. Abbiamo visto gli elementi a cui davamo importanza per far venir fuori un movimento corretto nel malato (afferenze, ipotesi percettiva, facilitazioni).

Abbiamo usato a lungo questo modo di fare gli esercizi, ma ora le cose non stanno più in questi termini nelle nostre palestre. Cioè l’impalcatura dell’esercizio è rimasto analoga, ma analizziamo i singoli elementi in maniera diversa. Ad esempio nello schema precedente parlavamo di afferenze, ora preferiamo parlare di costruzione di informazioni. Le cose sono abbastanza diverse anche se il principio di partenza è identico: l’uomo è visto come un sistema fatto per conoscere. E il copro dell’uomo viene visto in tutti i casi come una superficie recettoriale e questo vale sia che noi parliamo di afferenze sia che parliamo di costruzione di informazioni. Cosa vuol dire corpo come superficie recettoriale? Sapete che l’uomo è tutto ricoperto da superfici recettoriali, provate a pensare alla retina, sul fondo dell’occhio essa è una superficie che permette di ricevere le informazioni che provengono dal mondo esterno. Attraverso la retina riuscite a vedere il mondo, gli oggetti del mondo, riuscite a percepire gli oggetti del mondo, la stessa cosa vale per la coclea, l’organo dell’udito. Dentro l’orecchio c’è un apparato che si chiama coclea, predisposta per ricevere le informazioni acustiche dal mondo esterno. È la superficie recettoriale acustica che ti permette di percepire il mondo esterno in una certa maniera se pensate alla cavità orale, anche questa rappresenta una superficie recettoriale, quella gustativa che ti permette di percepire il mondo esterno. Pensate alla superfici del vostro corpo. Attraverso essa e le sue modificazioni percepite il mondo esterno. Perché la natura ci ha dato tante superfici recettoriali diverse? Servono per DIALOGARE col mondo. Dialogare… Perché la natura ci ha ricoperto di superfici recettoriali diverse? Non bastava quella visiva, la retina? Non sarebbe bastata quella acustica o quella tattile da sola? NO! Ogni superficie recettoriale ti dà del mondo alcuni aspetti particolari. Attraverso la mano riesci a riconoscere delle cose del mondo esterno che attraverso la vista non riesci a conoscere, posso capire cosa c’è sotto la tovaglia, ma con la vista non posso saperlo, in compenso con la vista posso vedere voi contemporaneamente. Se non avessi la vista, col tatto dovrei perdere tempo per passare la mano sopra le vostre teste. Dialogare col mondo e non ricevere qualcosa dal mondo. Qual è il senso del dialogo? Qualcuno di voi mi domanda dov’è la stazione di Schio. Fa questa domanda per modificare me (io sto pensando alla lezione e devo modificare il mio cervello per rispondere), quindi nel dialogo è previsto che tu ti poni come scopo di modificare il mio cervello, come se tu dicessi, guarda Perfetti, so che stai pensando alla riabilitazione della mano ma modifica il tuo pensiero, pensa alla stazione di Schio. Ma contemporaneamente la domanda modifica anche il tuo cervello: – tu predisponi il tuo cervello a ricevere l’informazione che ti do – sei costretto ad attivare certe cose che in questo momento non sono attive. Io ti rispondo: “Guarda ti consiglio di andare prima a destra, poi a sinistra, poi giù e arrivi alla stazione”. La differenza che c’è tra monologo e dialogo. Quando parlo di afferenze, intendo un monologo: parlo e basta. Metto la mano su quest’oggetto e le afferenze arrivano al mio cervello e io le interpreto. Ma noi abbiamo detto che non è un monologo, non parlo solo io ma dialogo col mondo esterno, entro in gioco, in rapporto con l’oggetto, ma per essere modificato io stesso. La cosa è molto più semplice di quanto non sembri. Pensate se mi chiedeste quanto pesa quest’oggetto. Allora io cosa faccio, sollevo un po’ l’oggetto e lo faccio come ricadere sulla mia mano. Pensate allora: io modifico l’oggetto perchè lo porto verso l’alto, ma poi modifico anche la mano portandolo giù. Se non modifico la mia mano non posso essere preciso. Allora quando diciamo che le superfici recettoriali servono per dialogare è proprio questo: la superficie si relaziona col mondo per modificarlo ma anche per modificare il cervello stesso. Questa è la base per capire la costruzione di informazioni: le informazioni non si trovano da sole nel mondo esterno, ma le devo cercare io. Provate a pensare, questo oggetto ha una serie di informazioni (peso, colore, superficie …) ma non mi interessano tutte. A secondo di quello che mi chiedete io scelgo un’informazione piuttosto che un’altra. Ma se mi chiedete se questo oggetto è pesante 10 g. l’informazione sta nell’oggetto o nel mio cervello? L’informazione non è né nell’oggetto, ma nemmeno nel cervello. L’informazione deriva dall’interazione tra l’oggetto e il mio cervello. Sarebbe interessante studiare G. Bateson, il suo concetto sull’informazione rappresenta la base per i nostri esercizi. L’informazione è una differenza che produce una differenza. Esempio: immaginate di avere una lavagna e io col gesso faccio un punto nella lavagna. Il gesso lascia un piccolo rilievo sulla lavagna. Questa è una differenza? Si, ma è un informazione? Boh. Lascia un rilievo rispetto al piano della lavagna quindi è una differenza, ma è un’informazione? Chi lo sa. Se io ad occhi chiusi ti chiedo quanto è lunga la lavagna. Tu fai la tua linea orizzontale, passi sopra al rilievo ma non gli dai nessuna importanza. Allora la differenza presente non ha rappresentato informazione. Se vi chiedo invece: fai questa linea orizzontale, dimmi se trovi un rilievo, in quel caso quando arrivi al gesso dici: si, qui c’è un rilievo. In quel caso la differenza ha rappresentato un’informazione. Perché la differenza diventi informazione devono collaborare il mondo esterno e il corpo. Bateson dice che l’informazione è una differenza che produce una differenza. Noi abbiamo interpretato Bateson così: l’informazione è una differenza fisica che si trasforma in differenza cognitiva. Se non si trasforma in differenza cognitiva rimane una differenza ma non diventa INFORMAZIONE. Provate a interpretare gli esercizi visti alla luce di questa cosa. Allora no afferenze (monologo) ma costruzione di informazioni (dialogo). La prima visione ritiene che l’informazione sia nell’oggetto o che sia costruita completamente nel cervello. Ma secondo noi per fare una vera informazione occorrono entrambi: oggetto e cervello. Nei nostri esercizi il malato deve cercare differenze. Trasformando le differenze fisiche in differenze cognitive, questo sotto la guida del terapista.

Secondo: Ipotesi percettiva Noi parliamo ancora di ipotesi percettiva; è fondamentale per il movimento, ma dal punto di vista operativo nel lavoro in palestra le cose sono un po’ cambiate perché ci siamo accorti che nei primi tempi davamo per scontato che il malato si facesse delle ipotesi percettive corrette o comunque non ci ponevamo il problema della modificazione delle ipotesi percettive del malato. Cioè metti il malati di fronte al sussidio, gli facevi la domanda e davi per scontata la sua ipotesi percettiva. In realtà le cose non stanno in questo modo e il terapista può modificare l’ipotesi percettiva del malato se non è corretta. Tutto è iniziato quando abbiamo cominciato a studiare l’Immagine motoria. Sapete che potete immaginarvi di fare un movimento anche senza farlo. Se dico prova a immaginarti di toccarti la punta del naso con l’indice della mano sinistra, tutti più o meno ci riuscite. Perché più o meno? Perché la prima cosa può essere che vediate voi stessi spostare la mano e toccarvi la punta del naso, cioè vi fate un’immagine visiva, però provate a pensare, le immagini che uno può farsi di un gesto sono di diversi tipi. Prova a immaginare di sentire quello che sentiresti nel tuo braccio se andassi a toccare la punta del tuo naso le cose sarebbero diverse. A quel punto invece di evocare dalla memoria informazioni visive andate ricercare cosa sentite nella spalla, nel gomito, nel polso, nel dito, nel naso … Quindi come vedete esistono per lo meno due immagini della stessa cosa, ma ne esistono molte di più, se vi dico immagina cosa sentiresti nella spalla mentre fai questo gesto, l’immagine sarebbe ancora diversa. Quindi abbiamo la possibilità di crearci diverse immagini, che vorrebbe dire la capacità di produrre diverse ipotesi pecettive per la stessa azione.

Questa definizione di ipotesi percettiva e di accettore d’azione allora diventa troppo vaga. È vaga perché non specifico che tipo di informazioni. Potrebbero essere info visive, tattili, cinestesiche… allora parlando solo di informazioni rimango vago. Per capire meglio la diversità delle immagini motorie noi abbiamo pensato l’apparato di previsione: non è altro che una previsione, un’anticipazione del futuro, si tratta in definitiva di una rappresentazione. Ogni movimento e ogni azione è preceduta dalla costruzione di una rappresentazione. Ma la rappresentazione non è la realtà, è diversa dalla realtà. Se ti dico, fatti un’immagine visiva di te che ti tocchi il naso, se ti dico immagina di sentire il tuo braccio ti fai un’Immagine cinestesica che però non è tutta la realtà. Per capire meglio questo ci rifacciamo ancora a Bateson. Par parlare di rappresentazione si rifaceva a Korzybski (filosofo polacco), rappresentazione come mappa. La mappa non è il territorio. La rappresentazione non è la realtà. Allora perché la natura ci ha dato la possibilità di diverse rappresentazioni per la stessa situazione? Guardate in un atlante geografico quante diverse rappresentazione di uno stesso territorio si possono fare. Es: per andare a camminare sul monte Summano non prendi la mappa autostradale, né la mappa dell’istituto militare, che è troppo precisa (segnati tutti gli alberi, le stradine…) allora devi scegliere una mappa funzionale a quello che devi fare. Così come quando facciamo un esercizio e facciamo riferimento all’Immagine Mentale dobbiamo scegliere un’immagine funzionale a quello che stiamo facendo. A seconda del malato,della patologia e della gravità io dovrò scegliere la mia immagine. Stabilirò cioè se è più utile usare un’immagine motoria, un’Immagine articolare o tattile, statica o dinamica, il passaggio dall’ipotesi percettiva all’immagine motoria è andato nel senso di una maggior precisione dei nostri esercizi. Mentre prima lasciavamo libero il malato di farsi la rappresentazione che più gli sembrava giusta, adesso noi guidiamo il malato alla rappresentazione per noi migliore. Ci siamo accorti che agendo come facevamo era come chiedere al malato: andiamo a fare questa passeggiata scegli la cartina che vuoi. Ma ci siamo accorti che è il caso e possiamo indirizzare la scelta della mappa migliore.

Nello schema vediamo le modificazioni più importanti del nostro modo di lavorare dal ’70 ad ora. Il terzo elemento è rappresentato dalle facilitazioni. Il maggior cambiamento riguarda l’uso del linguaggio. Già dal ’70 usavamo il linguaggio per suggerire al malto il problema, per guidarlo e questo lo facciamo ancora, adesso lo usiamo anche per selezionale meglio l’immagine motoria, però la cosa più importante è stato scoprire l’importanza del linguaggio del malato. Mentre prima approfondivamo il nostro studio solamente nei confronti del linguaggio del terapista, in questi ultimi anni stiamo dando importanza al linguaggio del malato, che riguarda come il malato descrive se stesso, il proprio corpo, movimento, l’interazione con gli oggetti. E questo è un elemento fondamentale per organizzare gli esercizi ma anche per la valutazione del malato. Se chiedete al malato informazioni relative al suo corpo, riuscite facilmente a capire cosa ne pensa il malato del suo corpo e come vede i rapporti fra il suo corpo e la sua mente. Vi accorgerete che la maggior parte dei malati vede il suo corpo come una specie di macchina che agisce obbedendo a ordini della mente. La maggior parte dei malati dice che la mente funziona, manda ordini giusti ma il corpo non obbedisce. Questa è un’immagine molto sbagliata dei rapporti corpo-mente, perché se uno vede così non riusciremo a ricostruire l’unità corpo-mente che sta alla base dell’interazione col mondo. Vi ho raccontato le differenze fra il nostro modo di lavorare iniziale e di adesso. La domanda che dovreste farmi è: cosa ha determinato queste modificazioni? Perché abbiamo cambiato? Cosa ci sta alla base di questo cambiamento? L’adozione di un’ottica di studio diversa: a un certo punto abbiamo adottato un approccio definito neurocognitivo. Che significa che cerchiamo di studiare i rapporti tra il neuro e la cognizione, cioè tra la biologia (neuro) e la mente. L’approccio neurocognitivo per noi è stato importante perché ci ha stimolato a studiare i rapporti tra il corpo e la mente. Alla base di tutto c’è una riflessione sul corpo come centro del lavoro riabilitativo, ma il corpo inteso nel suo rapporto con la mente. Questo modo di procedere riabilitativo è in realtà un modo di intendere il mondo, di studiare l’uomo anche al di fuori della riabilitazione. Questo modo di vedere l’uomo e i suoi rapporti col mondo può portare anche a interpretare opere d’arte in modo diverso. Sabato mattina avevo pensato come attraverso un approccio neurocognitivo può essere interpretato una storia come Pinocchio, ne ho parlato a lungo con Myamoto che mi ha garantito che conoscete a memoria il libro. Ma vi ricorderete che la storia si basa sul corpo di Pinocchio e sulle trasformazioni a cui va incontro. È un burattino che si impegna per acquistare un corpo da bambino e le esperienze vengono a cambiare il corpo di Pinocchio ma non solo il corpo ma l’interazione mente-corpo. Provate a rapportare un vostro malato a Pinocchio, anche un malato vorrebbe modificare il corpo attraverso certe esperienze. E come pinocchio e come il bambino del film “Intelligenza artificiale” va in cerca della sua fata turchina. Voi dovreste essere la fata per i vostri malati. Qual è il nucleo del nostro pensiero neuorocognitivo? Com’è possibile che un insieme di ossa, muscoli, tendini nervi, possa diventare mente, cultura, libertà? Questa è la domanda fondamentale per un terapista neurocognitivo. Domanda che non interessa ai riabilitatori neuromotori che non si pongono il problema della mente, né ai terapisti occupazionali che non si pongono il problema del corpo. Questo è il problema più grosso che ci impegna ultimamente: come fa questo ammasso biologico a diventare mente? Questo interessa non solo noi riabilitatori ma molti studiosi. Come fa a diventare mente cultura e libertà. La mano è MENTE!! Cominciamo ad analizzare il primo di questi discorsi. La mano è mente e la riabilitazione ne deve tenere conto. Vi invito a guardare alcune statue e a vedere come sono rappresentate le mani e come lo sculture ha cercato di rapportare le mani alla mente della scultura. Il compito che vi do ve lo esemplifico con 2 sculture. Mosè di Michelangelo: queste mani rappresentano bene l’uomo violento, condottiero; e guardate questa mano, di Canova. Vedete le tre grazie: 3 giovanette che ballano intrecciando le braccia e questa è la mano di una di quelle. Provate a guardare la differenza fra queste mani e la differenza che gli autori hanno trovato nella mente di questi personaggi. Com’è che un ammasso di ossa, muscoli, nervi si trasforma in mente? Una storia riabilitativa: nel 2000 è venuto di moda tra i chirurghi il trapianto della mano. Mentre prima si metteva una protesi, intorno al 2000 alcuni bravi chirurghi vollero trapiantare la mano vera di un altro donatore morto. Il primo intervento da chirurghi francesi (più un italiano) nel 2000. E a un uomo venne impiantata una mano. Il trapianto andò benissimo, il malato cominciò la riabilitazione dopo l’intervento e fu affidato a un’equipe banale che faceva solo rinforzi muscolari e splint. Dopo un anno il signore ha detto basta, tagliatemi la mano, non la voglio più. Ha rinunciato a questa mano che non sentiva sua. Preferiva la protesi. Due anni dopo in Germania un gruppo di chirurghi tedeschi ha provato a fare la stessa cosa con un poliziotto (Theo Kelz) che aveva perso entrambi le mani durante l’esplosione di un pacco bomba. In 5 anni aveva usato protesi di cui non era soddisfatto. I chirurghi sono stati molto bravi, meglio da una mano, e poi hanno affidato il malato a un’equipe riabilitativa che era guidata dalla Oberleit. Il signore dopo un anno ha ricominciato a muovere le mani, a sentirle, ad immaginarle. Fin da subito le terapiste hanno usato l’immagine motoria ma tra le prime parole che il paziente ha scritto c’era proprio Perfetti. Il paziente ha scritto un libro. In un caso la mano è rimasta un ammasso, in un altro la mano è diventata mente cultura libertà. La domanda è cosa ha dato alle mani di Kelz ciò che le ha fatte sentire sue? Cosa ha fatto sì che le mani diventassero parte del suo corpo e non desiderasse riamputarle? Che scintilla ha fatto cambiare la situazione? E per ricordarvi la situazione qui c’è un’immagine del film “Frankenstein junior” . Lo scienziato aveva messo insieme pezzi di cadavere per fare un uomo, ma questo non bastava a fare un uomo, serviva altro, che Frankenstein (scritto nel 1820) identificò con l’elettricità. Nella foto Frankenstein e il collega stanno aspettando un fulmine che porti l’elettricità per dar vita a quel corpo. Noi ora non ci aspettiamo più quel fulmine, ma pensiamo che quel fulmine siano condotte educative che si rifanno alla neuroriabilitazione. Dov’è stata la differenza fra i due casi detti prima? In uno la mano è stata trattata come ammasso di muscoli, ossa ecc… nell’altro caso le nostre terapiste hanno trattato la mano come fosse un’unità con il corpo e la mente. E per questo vi ho sottolineato che fin dall’inizio le terapiste hanno fatto ricorso all’immagine motoria. Non c’è niente di più mentale di un’immagine motoria, però l’immagine motoria sapete che è in grado di modificare la biologia e il corpo. Quindi è l’uso di strumenti neuro cognitivi che permette di trasformare l’ammasso di muscoli, ossa, nervi… in cultura! Ma dire che la mano è mente non è sufficiente. Ora stiamo studiando cosa significa che la mano è mente. E abbiamo cercato di identificare degli elementi che rispondano all’approccio neurocognitivo.