La patologia ortopedica traumatologica – Prof. Carlo Perfetti

Sbobinatura lezione del Prof. Carlo Perfetti (2011) a cura della dott.ssa Giulia Panicucci

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Se siete abituati ad assistere alla classica riabilitazione ortopedica che prevede di vedere i malati sottoposti a terapia fisica e rinforzo muscolare, effettivamente risulta difficile spiegarsi come mai abbiamo deciso di occuparci noi, che siamo cultori della riabilitazione neurocognitiva, anche di questo ambito. Cercheremo di dimostrarvi che la cosa non è campata in aria e che i risultati che si possono ottenere sono più efficaci e più validi di quelli ottenuti da rinforzi muscolari, elettroterapie e così via.

Intanto cos’è la riabilitazione neurocognitiva? È una delle diverse teorie della riabilitazione, conoscerete la teoria neuromuscolare, la teoria neuromotoria ecc. E cosa dice la riabilitazione neurocognitiva? La teoria neurocognitiva propone come ipotesi di lavoro che la qualità del recupero, sia spontanea che guidata dall’intervento riabilitativo, venga determinata dal tipo di processi cognitivi attivati e dalle modalità della loro attivazione. Già questo rappresenta una sfida al pensiero comune, uno potrebbe domandarsi : cosa c’entrano i processi cognitivi con il recupero della patologia ortopedica? cosa c’entra l’attenzione e l’intenzione del malato? e cosa c’entra la direzione dell’attenzione del malato, per esempio, o la memoria, quando si tratta di recuperare la forza di un muscolo o la capacità di essere disteso di un legamento? In realtà c’entra e cercheremo di dimostrarvi perché. Non ho il tempo per potervi illustrare tutti i principi della riabilitazione neurocognitiva, ma provate a pensare, così intuitivamente: il rapporto mente-corpo è così estraneo alla rieducazione di uno che deve imparare ad allungare il ginocchio quando cammina? Non dovete pensare che un approccio di tipo spontaneo o organizzato possa essere indifferente, anzi non dovete pensare che sia indifferente ciò che il malato pensa, prova, sente mentre voi lo state trattando.

Per questo, noi, abbiamo pensato di limitare questa descrizione della teoria neurocognitiva e dei suoi parametri a tre punti che mi sembrano fondamentali :

1) approccio sistemico; 2) la complessità del movimento; 3) il significato dei tessuti lesi.

1) perché l’approccio sistemico, cos’è? Riferito al corpo dell’uomo significa che quando tu devi analizzare un fenomeno complesso come è il movimento del corpo umano, non si può analizzare, o perlomeno non è sufficiente che venga analizzato attraverso i singoli elementi, ma devono essere analizzati i rapporti tra i diversi elementi. Non puoi dare importanza al singolo muscolo, non puoi dare importanza alla singola articolazione, al singolo legamento, al singolo menisco, ma devi cercare di analizzare (se vuoi recuperare del tutto il movimento) il rapporto tra questi elementi all’interno dell’azione che il soggetto vuol fare, perché questi elementi posso entrare tra loro nei rapporti più diversi. Tuttavia questi rapporti sono tutti in funzione del movimento che il soggetto vuole fare, cioè l’interazione che il soggetto vuole instaurare col mondo che lo circonda.

Se tu accetti quest’idea che non sono i movimenti ma questi rapporti, non sono i singoli muscoli o i singoli legamenti, ma sono i rapporti tra loro (che è il tipico approccio sistemico), a questo punto ti domandi: che senso può avere rinforzare un muscolo? E anche questo vorrei domandarvelo, che tutto sommato il concetto di muscolo non ha una grossa “cittadinanza” all’interno della neurofisiologia. Il muscolo è un termine anatomico coniato ai tempi dei tempi, tra l’altro si chiama muscolo che vuol dire “piccolo topo”, perché ha la stessa forma di un topolino col corpo e le estremità allungate che corrispondono al muso e alla coda del topo, quindi un termine piuttosto visivo. Ma dal punto di vista funzionale, siete proprio sicuri che un muscolo abbia una funzione ben determinata? E che la funzione del muscolo, al di là della contrazione all’interno del movimento che il soggetto fa, esista? Non è piuttosto vero che il muscolo agisce insieme agli altri? E non è piuttosto vero che certe articolazioni sono prive di muscoli? Pensate all’astragalo, lui si muove in mezzo alle altre ossa e legamenti del piede senza che ci siano altri muscoli, eppure il movimento viene fuori. Per rieducare un movimento dell’astragalo cosa fate? Lo stesso vale per le articolazioni, i legamenti e così via.

2) Il secondo elemento che vorrei prendere in considerazione con voi è la complessità del movimento. Cosa vuol dire complessità del movimento: il movimento viene di solito visto come spostamento di parti del corpo, diretto, fatto dai muscoli, ma tenete presente che dovremmo domandarci che rapporto c’è tra il muscolo che si contrae (fra il movimento che viene fatto) e l’uomo? È il cervello dell’uomo che da valore a ciò anche nel malato ortopedico. Tu non puoi rieducare un ginocchio senza tener presente a cosa serve il ginocchio nelle diverse situazioni, ma anche un’idea generale sul movimento. Noi riteniamo che il movimento, che determina il frazionamento del corpo, serve per portare il sistema uomo in rapporto col mondo, per permettere una migliore conoscenza del mondo; ciò vuol dire che la contrazione muscolare non è un atto di forza, ma un movimento estremamente delicato di tipo conoscitivo, cioè la contrazione muscolare deve essere studiata all’interno di un atto conoscitivo. Provate a pensare alla mano che si può muovere in 100 mila modi diversi grazie alla articolazioni, ai muscoli, ai legamenti; questa si muove in 100 mila modi diversi per entrare in rapporto col mondo e per permetterti di conoscere il mondo a seconda delle nostre necessità in quel preciso momento. Allora io la domanda che io vi faccio è (che corrisponde al senso della nostra sfida): voi potete mai pensare di rieducare una mano, i movimenti, i legamenti, i muscoli , le articolazioni di una mano (ammesso che siano questi i punti della nostra rieducazione) prescindendo completamente da quelli che sono i compiti di conoscenza e interazione che hanno le diverse parti del corpo?

È questa è già una cosa importante, la cosa ancora più importante sulla quale vorrei discutere un pochino è sul significato di tessuti.

3) I tessuti di cui si occupa l’ortopedico, ossia i tessuti che vengono lesi nella patologia ortopedico-traumatologica, vengono chiamati volgarmente “tessuti di sostegno”. Provate a pensare cosa vuol dire tessuti di sostegno: che servano per sostenere. L’osso serve per sostenere, la cartilagine serve per sostenere i muscoli e i legamenti. Sembra quasi che questi tessuti non abbiano una loro dignità. Se voi ci pensate il tessuto del sistema nervoso centrale e periferico è nobile, i tessuti di sostegno sono poco seri, poco utili, poco significativi, per cui la riabilitazione si è adeguata a questa visione. Questo è ciò che noi pensiamo. Prendete un qualsiasi tessuto di sostegno: (non prendiamo il muscolo che è troppo facile dimostrarlo) prendiamo un legamento, un tendine, sono tessuti estremamente ricchi di terminazioni nervose che servono per far arrivare al sistema nervoso centrale dei messaggi, che sono relativi al rapporto fra il tuo corpo e il mondo esterno, cioè la conoscenza. La conoscenza è indispensabile per la tua vita, per il futuro, per l’organizzazione del tuo sistema e non può fare a meno del funzionamento corretto dei tessuti di sostegno, il cui compito non è quello di “sostenere”, ma di mandare informazioni corrette al cervello proprio circa i tuoi rapporti col mondo esterno. Allora provate a pensare cosa succede quando questi tessuti vengano lesi (come succede nel traumatismo) o cosa succede quando l’ortopedico interviene col bisturi a tagliare e cucire e a fare quelle diavolerie “perfettissime” che ora riesce a fare. Cosa succede? Succede che questi tessuti vengono alterati, ma non vengono alterati solamente nella loro funzione di sostegno, ma vengono alterati anche nella loro funzione informativa. Allora qui mi domando, siete proprio d’accordo? Non vi viene il sospetto che il fatto di limitare il lavoro su questi tessuti (un lavoro puramente meccanico, fisico) non sia estremamente superficiale e che metta in crisi un recupero perfetto?

La riabilitazione neurocognitiva è qualcosa che sta diventando abbastanza complessa, però i 3 elementi sui quali vorrei attirare la vostra attenzione sono quindi la necessità di un approccio sistemico, diverse domande sul significato di movimento, necessità di diverse domande approfondite sul funzionamento dei tessuti così detti di sostegno.

Volevo dire un’ultima cosa, torniamo a pensare in quest’ottica secondo gli elementi che abbiamo appena detto. Quale deve essere secondo il riabilitatore neurocognitivo il modo di vedere un Ortopedico? con gli Ortopedici dobbiamo collaborare. Il malato è di pertinenza ortopedica, noi siamo al servizio degli Ortopedici, ma ciò non vuol dire che noi dobbiamo chiedere, anzi dobbiamo collaborare, lavorare insieme, cioè che bisogna interpretare il lavoro dell’ortopedico in maniera esatta o in maniera diversa da come è stato sin’ora. Cercherò di spiegarmi bene: in condizioni normali l’Ortopedico, di solito, viene visto come un “chirurgo” e basta. Provate a pensare: questa è una cosa poco lusinghiera per l’Ortopedico, altro è intervenire sull’intestino, altro è intervenire sul ginocchio, sul crociato anteriore o intervenire sulla spalla. Dove sta la differenza? Nel fatto che l’intestino ha le sue regole, la sua motilità. E il corpo? Ha le sue regole, la sua motilità attraverso i muscoli, quindi non è sufficiente dire che è un chirurgo; possiamo dire che appartiene all’ambito della chirurgia, ma cerchiamo di spiegare un po’ meglio (da questa interpretazione del lavoro dall’ortopedico deriva la correttezza del nostro lavoro che riusciremo a fare con lui). La seconda visione è di vedere il l’ortopedico come il “chirurgo degli organi di sostegno” e questa è già un’interpretazione che si avvicina di più al nostro modo di pensare, vi ricordate cosa ho detto prima a proposito dei tessuti di sostegno. Ma questo implicherebbe che l’ortopedico manifestasse una maggior attenzione verso i tessuti di sostegno, anche dal punto di vista informativo, cosa che l’ortopedico fa… Di solito gli ortopedici bravi sanno che se intervengo su certi tessuti porto via un certo quantitativo di informazioni, egli lo sa che quando sostituisci il crociato anteriore con un pezzo del tendine rotuleo questo tessuto impiantato resta senza informazioni, resta senza recettori , quindi non manda più informazioni al cervello… Probabilmente gli ortopedici più bravi sanno anche cosa succede, ma loro non ci possono fare niente, perché l’intervento più evoluto è questo qui. Siamo noi che dobbiamo tener conto di questo, quindi quello che io vi dicevo, l’interpretazione del lavoro dell’ortopedico, non serve tanto per dare istruzioni all’ortopedico, ma serve per sapere noi interpretare il suo lavoro. Quindi abbiamo visto l’ortopedico come “chirurgo”, un po’ superficiale, l’ortopedico come “chirurgo dei tessuti di sostegno”, ecco questo va un po’ meglio poiché ci indica perlomeno qualcosa di interessante. Voi sapete che i recettori che si trovano nel crociato anteriore, per continuare quest’esempio, inviano informazioni al cervello che arrivano regolarmente nell’area sensitiva, nell’area parietale. E voi sapete anche, ce l’hanno insegnato Kaas e Merzenich, che ad un certo punto se togli questa fonte di informazioni succede che, al cervello dove prima arrivavano le informazioni del crociato anteriore, ci sarà un buco, una zona morta, muta, che poi a poco a poco verrà occupata e utilizzata per messaggi che provengono da altre parti del corpo. Provate un pochino a pensare a cosa potrà succedere: questa zona muta potrà essere occupata da elementi provenienti da altre parti del corpo e non è detto che siano le più funzionali; sarà il nostro esercizio che riuscirà a far occupare quest’area rimasta muta con informazioni provenienti da fonti più utili. Questa è una cosa molto importante. Quindi l’Ortopedico, come “chirurgo dei tessuti di sostegno”, è già un’indicazione per noi, ma non è nemmeno la più precisa. Un’altra interpretazione del lavoro dell’Ortopedico è quella di “chirurgo degli organi di movimento”, come tanti si definiscono. Questa è una cosa molto importante, non solo per quanto riguarda il termine movimento, ma anche per quanto riguarda il termine organo. Io prima vi dicevo che abbiamo abbracciato l’ipotesi di un approccio di tipo sistemico, che dà importanza non tanto ai singoli elementi, quanto alle relazioni tra i diversi elementi; ecco tutte queste relazioni compongono l’organizzazione del sistema, in questo caso l’organizzazione del sistema motorio. Benissimo, provate a pensare, io vi ho parlato di organizzazione, e ora i chirurghi, diciamo più intellettuali, più raffinati, si definiscono “chirurghi degli organi di movimento”, la cui radice è la stessa di organizzazione. Cosa vuol dire? Che l’Ortopedico che si definisce come “chirurgo degli organi di movimento”, sa (o deve sapere), che al di sotto del taglio che lui fa non sta solamente una lesione di quel muscolo lì o di quell’articolazione lì o di quel legamento lì, ma ci sta l’alterazione, la disorganizzazione di quello che lui chiama “organo di movimento”. Il chirurgo lo sa, come sapeva che i tessuti di sostegno sono fonti di informazioni. Chi non lo sa siamo noi… Perché noi non teniamo presente che il chirurgo agisce non sul singolo muscolo, non sulla singola articolazione, sul singolo legamento, ma sull’organo del movimento, e cioè produce un’alterazione dell’organizzazione motoria. Noi, quando interveniamo, andiamo a rinforzare il muscolo, stirando il legamento, allungando il più possibile un ginocchio o flettendolo il più possibile, ma teniamo presente che tutto questo deve essere visto all’interno di un’organizzazione motoria, quanto mai mutevole, varia e disponibile a tutte le necessità dell’uomo. Questa è quindi un’altra definizione abbastanza importante, ma tutte queste definizioni di ortopedico servono per noi, l’Ortopedico le sa, anche se spesso non ce le viene a raccontare, probabilmente perché ci sottovaluta. Abbiamo visto quindi “chirurgo”, “chirurgo dei tessuti di sostegno” e “chirurgo degli organi di movimento”, ma per noi che siamo cultori della riabilitazione neurocognitiva, l’Ortopedico è anche qualcos’altro. L’ortopedico è e lo dobbiamo vedere come il “chirurgo della superficie recettoriale somestesica”. Cos’è la superficie recettoriale somestesica? Il sistema uomo è dotato di una serie di superfici recettoriali: la retina, la coclea, la superficie olfattiva, la superficie gustativa… noi riteniamo che anche il corpo non rappresenti altro che una superficie recettoriale come la coclea, come la retina e così via. Sono superfici recettoriali che servono per dialogare col mondo esterno. Cosa vuol dire? Non è che parlano col mondo esterno, io non è che mi muovo e basta, io entro in rapporto col mondo esterno, pronto a essere modificato da ciò che sento e da quello che fa il mondo esterno, quindi le superfici recettoriali servono per dialogare col mondo esterno. C’è un’altra caratteristica di cui dobbiamo parlare: tenete presente che tutte le superfici recettoriali hanno una loro organizzazione molto estesa nella corteccia cerebrale, per restare sulla retina, voi sapete che occupa per gran parte il lobo occipitale; la stessa cosa vale per la superficie recettoriale somestesica del corpo, e voi sapete che a livello del lobo parietale è rappresentato il nostro corpo come superficie recettoriale, cioè tutto quello che succede nel tuo corpo nel rapporto mondo esterno e nel rapporto con te stesso (e con la forza di gravità, per esempio) viene rappresentato nella corteccia parietale, ma viene rappresentata in maniera molto diversa. Voi sapete che esistono tante aree sensitive primarie, lo sapete bene che non esiste più l’homunculus,ma che ci sono rappresentazioni più precise di quelle punto e punto, e sono rappresentazioni in cui le articolazioni, la cute ecc. vengono rappresentate in maniera più complessa, ossia come dei rapporti, sia i rapporti tra parti diverse parti della cute, sia i rapporti tra articolazioni diverse, sia i rapporti tra cute ed articolazioni: questa è l’area secondaria. Esistono poi, come ci raccontava Lurija tanti anni fa, le aree terziarie, che sono altre rappresentazioni della superficie corporea, in cui essa entra in rapporto con la vista, con l’olfatto, con l’udito e così via. L’area terziaria più bassa è quella che si trova al confine tra il lobo parietale, il lobo occipitale e il lobo temporale. Allora, provate un pochino a pensare, il corpo umano proietta a livello del lobo parietale (così come la retina nel lobo occipitale). Quali sono quindi le differenze tra la superficie recettoriale corporea e la retina? Quella più semplice e quella che balza di più all’occhio è che la retina è caratterizzata dal fatto di rimanere fissa; essa ha una forma di sfera e rimane tale, guai se cambiasse la forma, sennò la rappresentazione del mondo sarebbe infedele. Il corpo, invece, è tutta un’altra cosa, esso da informazioni sul mondo esterno proprio perché si può frazionare.

Se questo mio breve racconto vi ha convinto, provate a pensare di vedere l’Ortopedico come un “chirurgo della superficie recettoriale”. Io credo che venga nobilitato al massimo il lavoro del chirurgo, che serve proprio per risistemare, rimettere in funzione la superficie recettoriale somestesica, cioè permette al soggetto di rientrare in rapporto col mondo così come dovrebbe e come vorrebbe fare. Naturalmente il chirurgo questo modo di vedere a volte ce l’ha presente, soprattutto i chirurghi della mano e dell’arto inferiore, ma chi non ce l’ha presente siamo noi , che pretendiamo di continuare a rieducare il malato dopo lesione ortopedica come se si trattasse di un malato che ha perso tessuti, volgarmente di sostegno, non tenendo di conto che questi tessuti sono particolarmente ricchi di terminazioni nervose che mandano informazioni al cervello e per quanto riguarda il corpo questi rappresentano una superficie recettoriale ben strutturata come la coclea, come la retina, come la superficie gustativa. Allora io vi dicevo, o vi vorrei dire: provate e a pensare, e questa sarà la sfida che vi terrà occupati in questi giorni… Se voi dovreste rieducare la motricità oculare potreste mai pensare di far entrare dentro l’esercizio anche quello che il soggetto vede, che il soggetto deve sentire…e no… e allora come fate a pensare di poter fare la stessa cosa per quanto riguarda la superficie recettoriale somestesica? Come pensate di poter rieducare il movimento del corpo umano senza tener presente la funzione a cui è predisposto il frazionamento del corpo. A questo punto la mia introduzione è finita, vi ringrazio per l’ascolto.