Relazione introduttiva: Lo Specchio del Cervello – Per un approccio neurocognitivo al recupero della mano, C. Perfetti 2008

 

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Relazione introduttiva – C. Perfetti 2008

 

 

LO SPECCHIO DEL CERVELLO  

Per un approccio neurocognitivo al recupero della mano

 

Premesse

 

E opportuno che partecipanti provvedano a ripassare il percorso fatto dal 1970 nello studio della motilità normale e patologica della mano e  nella elaborazione di proposte terapeutiche.

Una ipotesi di lavoro potrebbe essere quella di articolare il percorso in diverse fasi e tentare di identificarne le caratteristiche: gli interessi diversi verso le scienze di base, i diversi atteggiamenti nei confronti del movimenti della mano, della sua organizzazione a livello del sistema nervoso centrale e del suo recupero e i diversi esercizi di volta in volta proposti.

 

Un suggerimento potrebbe essere la suddivisione in quattro fasi:

 

Prima fase  (anni ’70)

La mano considerata come l’organo del tatto.

Il passaggio da attività riflesse ad attività conoscitive: il  tatto non è più visto come uno stimolo periferico,  ma come un mezzo per conoscere.

Si comincia a parlare di funzioni corticali superiori all’interno della organizzazione motoria

L’ipotesi di base era: “la mano si muoverà meglio se useremo il tatto e i processi cognitivi”.

Vengono elaborati alcuni degli esercizi più significativi (tabellone, tavoletta, archetto, ponte) che richiedevano il riconoscimento di superfici attraverso la percezione tattile.

Non veniva data grande importanza alla frammentazione della mano anche perché, almeno all’inizio, non erano prese in considerazione domande circa la organizzazione corticale dei movimenti della mano.

All’epoca prevaleva ancora il paradigma homunculare: questa visione attribuiva notevole rilevanza e specificità alla mano, infatti la rappresentazione corticale del corpo era dimensionata diversamente a seconda dell’importanza della parte del corpo e della sua “volontarietà”.

La rappresentazione della mano  era la più estesa rispetto agli altri segmenti.

Le dita della mano si potevano muovere singolarmente perché vi era una via mono-sinaptica dedicata per cui esisteva un neurone della corteccia motoria che si connetteva con un neurone del midollo spinale che a sua volta si metteva in contatto con un solo muscolo

Già allora, però, esistevano forti dubbi sulla validità di questo paradigma:

  1. se era vera la teoria dell’homunculus motorio, la contrazione recuperate avrebbero dovuto essere presenti in tutte le situazioni, cosa che invece non avveniva.
  2. I movimenti del corpo avvengono in uno spazio tridimensionale, come avrebbero potuto essere rappresentati in una superficie a 2 dimensioni come era l’area motoria?
  3. come può un soggetto muoversi liberamente se tutti i movimenti sono già inscritti in maniera rigida nella corteccia motoria?

 

Seconda fase (anni 80)

Si comincia a dare importanza allo studio della rappresentazione corticale del movimenti della mano, confortati dalla critica del modello homunculare effettuata dal neurofisiologo

Come autori di riferimento possono essere ritenuti:

Penfield e Boldrey (1937)

Woolsey (1952)

Jankowska (1975)

Kwan (1978)

Strick e Preston (1982)

Tanji e Wise (1982)

Gould (1986)

Potrebbe essere interessante ripassare l’importanza che le ricerche di questi autori hanno avuto sullo sviluppo dell’esercizio, ed in particolare per il recupero della mano.

Ciò che accade nello studio della corteccia motoria accade anche nella corteccia sensitiva: , vedi ad esempio Merzenich e Kaas (1982)

Anche in questo caso potrebbe essere interessante rivisitare l’importanza che le ricerche di questi autori hanno avuto, all’epoca della loro comparsa, sullo sviluppo dell’esercizio per il recupero della mano.

 

Dalla rappresentazione dei movimenti al concetto di frazionamento del corpo

E’ da tener presente, con le stesse finalità di ripasso, il lavoro di Heffner e Masterton  sul frazionamento, e rivedere l’importanza che questo concetto ha avuto per la riabilitazione.

Le conseguenze a livello di laboratorio riabilitativo sono di grande rilievo.

Vengono infatti proposte serie infinite di esercizi in rapporto ad ogni frazionamento motorio o sensitivo individuato.

Indicata una lettura “riabilitativa “di

Marc Shieber  Constraints on Somatotopic Organization in the Primary

Motor Cortex. J Neurophysiol 86:2125-2143, 2001

Alla quale si rimanda anche per le voci bibliografiche relative ai lavori sulla organizzazione dell’area M1 degli Autori citati sopra.

 

Terza fase (anni ’90)       

Gli studi riferiti però, non facevano riferimento specificamente alla  mano ma alla motilità di tutti i segmenti corporei.

Questa considerazione venne a ripercuotersi sulla elaborazione degli esercizi. sopratutto negli anni ’90, nei quali si tornò a dare importanza prevalente agli aspetti definibili ”cognitivi” del movimento

Ogni esercizio veniva visto come un problema che richiede la attivazione di determinate operazioni mentali alle quali era attribuita la capacità di modificare il sistema nervoso.

Non veniva data eccessiva importanza al segmento che doveva intervenire attraverso i suoi spostamenti, quello che contava era la “costruzione di informazioni”

Venne sottolineata l’importanza del linguaggio del malato (osservazione in prima persona si aggiunge all’osservazione in terza persona) dello studio della metafora come possibilità di analisi della esperienza del malato, a cui si associò quello dell’immagine motoria

Verso la fine di questa fase  venne lanciato il progetto “ vivere la conoscenza”, che ebbe il merito di far avvicinare il riabilitatore al concetto neurocognitivo e che rappresentò una premessa per il successivo approccio di tipo neurofenomenologico.

Secondo l’approccio neurocognitivo il corpo e la mente rappresentano una unità interattiva.

E’ assurda una distinzione tra mente, intesa come intenzionalità, coscienza, e corpo, inteso come muscoli, articolazioni, ligamenti.

Alla fine di questa fase ci si accorse che non è possibile  studiare la operazioni mentali se non si studia anche il corpo che le consente e come corpo doveva essere considerato sì il sistema nervoso e periferico, ma anche ossa muscoli e tendini.

Sempre verso la fine di questo periodo  si cominciò, oltre che a dare importanza alla ’esperienza cosciente del malato, anche a ritenere fondamentale non solo quello che il soggetto sente, ma anche quello che pensa e soprattutto quello che “prova”.

Si rendeva così necessaria una fase di ripensamento

Quarta  fase: 2008

Ripensamento: E’ possibile per la riabilitazione  il  passaggio dalla fase neurocognitiva ad una fase  neurofenomenologica ???.

 

 

 

LO SPECCHIO DEL CERVELLO  

Per un approccio neurocognitivo al recupero della mano

 

Per poter elaborare esercitazioni significative per il recupero della motilità della mano alterata dalla patologia, appare indispensabile, come primo passo, individuare le caratteristiche peculiari della motilità di questo segmento dalle quali possa essere derivata la specificità delle caratteristiche dell’esercizio.

 

Discutere sulla necessità di un approccio al movimento più coerente rispetto a quello cinesiologici, cinesiologico-funzionale/occupazionale

 

L’approccio neurocognitivo suggerisce che non è possibile studiare la mente separatamente dal corpo, o per meglio dire:  uno studio del movimento del corpo, che

voglia essere significativo e corretto dal punto  di vista riabilitativo  non può prescindere dal fare un coerente riferimento alla mente e viceversa.

 

Ripassare “incorpamento”

 

Per queste finalità appare necessario attivare un ripensamento di quello che è stato studiato e sperimentato nei “laboratori di riabilitazione neurocognitiva” negli ultimi anni  a proposito del recupero della mano.

 

Discutere sulla denominazione di “palestra” per designare il luogo dove si dovrebbe costruire il sapere riabilitativo.

Per ora si potrebbe almeno parlare di “laboratori di riabilitazione neurocognitiva”

 

Tale ripensamento deve essere organizzato in maniera tale da poter  avanzare ipotesi in funzione riabilitativa.

In via del tutto ipotetica si potrebbero individuare alcuni momenti di studio:

  1. a) interpretare il movimento della mano da un punto di vista sistemico auto-organizzativo
  2. b) tentare su questa base di individuare i meccanismi che permettono alla mano la sua specificità rispetto agli altri segmenti corporei.
  3. c) avanzare ipotesi sulle proprietà delle quali questi meccanismi permettono l’emergenza (co-emergenza). Su questa base potrebbe essere proposta una diversa  analisi della patologia in funzione riabilitativa.
  4. d) individuare una serie di situazioni informative da tradurre in un sistema terapeutico riabilitativo e valutare contemporaneamente e coerentemente il ruolo che possono rivestire fattori informativi cognitivi, sensoriali e fenomenologici in tutte le fasi della costruzione delle informazioni ricercate
  5. e) su questa base avanzare la proposta degli strumenti più idonei per la organizzazione dell’esercizio e della condotta terapeutica compresa la “invenzione” degli opportuni sussidi.

 

  1. APPROCCIO SISTEMICO
  2. Generalità
  3. Autoorganizzazione e interazione
  4. Le superfici recettoriali e la loro diversità
  5. I diversi segmenti e il loro significato
  6. La specificità dei frazionamenti del segmento mano

 

a1. Generalità Per studiare la specificità della motilità della mano nei confronti degli altri segmenti corporei, è da ritenersi significativo un approccio di tipo sistemico / auto-organizzativo.

Quando in riabilitazione si affronta l’analisi di un fenomeno complesso quale il movimento, ed in particolare il movimento della mano, si possono utilizzare diversi approcci di studio. Il più usato è l’approccio di tipo meccanicistico, che scompone il fenomeno in tanti piccoli fenomeni che vengono analizzati e studiati separatamente ed alla fine vengono sommati tra di loro. Dovendo studiare il movimento dell’uomo, secondo questa ottica, si studieranno separatamente i diversi muscoli e le loro funzioni e poi li si metterà insieme per ricostruire le azioni effettuate  dall’uomo nella loro globalità. Come conseguenza pratica della adozione di questo modo di vedere il riabilitatore meccanicistico è convinto di potere recuperare il movimento rinforzando i muscoli, stirando i legamenti, forando(forzando?) le cartilagini perché tutte queste strutture ( da lui ben analizzate singolarmente), alla fine si combineranno insieme e consentiranno il movimento corretto. Di fronte ad un bambino con scoliosi o con piede piatto, la soluzione sarà quella di rinforzare i muscoli; di fronte ad un malato con lesione del ginocchio, la soluzione sarà quella di rinforzare il quadricipite: tutto il resto ( processi cognitivi, coordinativi, informativi etc.) non assume valore riabilitativo perché una volta che sia possibile attivare i singoli elementi questi si sommeranno tra loro per dare il movimento evoluto. Non vengono cioè presi in considerazione i problemi legati alla organizzazione tra i muscoli coinvolti nella azione e la loro dipendenza da processi elaborati ad altri livelli.

La visione sistemica invece propone che il movimento della mano dell’uomo debba essere studiato come la produzione/emergenza di un sistema. Un sistema è costituito da tanti elementi, che sono collegati tra di loro da diverse connessioni; queste relazioni tra i diversi elementi costituiscono l’organizzazione di un sistema. Studiare  quindi un sistema in funzione riabilitativa significa procedere alla analisi degli elementi che lo compongono, ma soprattutto delle relazioni che li legano nella “emergenza” delle diverse funzioni, come sono stati modificate dalla patologia e quali sono i fattori dei quali si può tener conto nella esercitazione per poter modificare gli effetti che su di loro ha avuto la patologia.

Per avere una idea di un sistema si può pensare ad un macinino da caffè.

Il macinino è un sistema perché è costituito da tanti elementi come la leva, un perno che gira per tritare il caffè, un cassetto dove si deposta il caffè macinato, ecc. e da una serie di relazioni tra questi elementi che sono quelle che permettono di raggiungere lo scopo per il quale il macinino è stato costruito, cioè la trasformazione del caffè in polvere.

Se il macinino viene smontato e i suoi diversi elementi separati e se viene poi ricomposto combinando i diversi pezzi in maniera sbagliata (creando cioè relazioni diverse tra i diversi elementi) il sistema verrà meno alla propria funzione cioè non sarà più in grado di trasformare il caffè in polvere. Anche se altre proprietà del macinino, ad esempio il peso, saranno rimaste inalterate.

Il contrario accade se viene cambiata la costituzione dei singoli pezzi: un macinino costituto interamente di legno vedrà modificata la sua proprietà di pesare x grammi, ma continuerà a macinare il caffè.

Si tratta di due tipi di proprietà le prime, quelle che dipendono prevalentemente dalla natura degli elementi vengono definite “risultanti”, la altre che dipendono fondamentalmente  dalla organizzazione degli elementi vengono definite “emergenti”.

Per il riabilitatore ciò che conta è la relazione tra gli elementi, perché è il modo con cui i diversi elementi vengono messi insieme e collegati tra di loro che consente al sistema uomo di ottenere determinati scopi attraverso alla emergenza di determinate proprietà.

Il macinino da caffè è un esempio di sistema meccanico: il riabilitatore si deve però porre alcune domande relative alle differenze esistenti tra un uomo che si muove ed un macinino!!! Anche l’uomo, come il macinino, è un sistema, cioè un insieme di elementi collegati tra loro da relazioni, che si definisce, però, “sistema vivente”; in quanto gli elementi e le relazioni non sono solo di tipo meccanico-fisico. Se si pensa alle finalità del movimento dell’uomo  è facile rendersi conto che, a differenza di quelle concesse dalla organizzazione del macinino che ha una unica finalità/funzione che è quella di trasformare in polvere il caffè, i movimenti consentiti dalla organizzazione del sistema vivente possono essere indirizzati verso una serie numerosa di finalità.

Infatti il corpo dell’uomo con i suoi movimenti può produrre una serie praticamente  infinita di risultati, coinvolgendo sempre gli stessi elementi. Il sistema uomo può usare il corpo che si muove per lanciare un peso, per piantare un chiodo, ma anche per accarezzare una persona. Quindi si può considerare l’uomo  un sistema che variando la organizzazione degli stessi elementi può raggiungere una serie di risultati diversi tra di loro.

Tutto questo è reso possibile dal fatto che nell’uomo ( così come in tutti i sistemi viventi) le relazioni tra i diversi elementi possono essere cambiate: mentre nel macinino i rapporti tra i pezzi devono rimanere sempre gli stessi.

Le relazioni che possono essere instaurate tra i diversi elementi rappresentano l’organizzazione del sistema. Si può quindi dire che mentre nel macinino da caffè l’organizzazione rimane sempre la stessa, nell’uomo l’organizzazione può cambiare. Ancora fondamentale è la constatazione che è il sistema stesso, che di fronte a determinate situazioni può provvedere a modificare la sua organizzazione. Se la situazione richiede che il soggetto prenda un martello per piantare un chiodo, tra tutte le potenziali relazioni che possono collegare i neuroni, i muscoli e le articolazioni, questo dovrà provvedere a collegarli tra loro in maniera tale da poter, attraverso il movimento del corpo, prendere il martello e piantare il chiodo, però se la situazione è tale che il sistema uomo debba accarezzare una persona, le relazioni tra i diversi elementi dovranno essere modificate per permettergli di fare questa cosa.

E’ lo stesso sistema che, di fronte a situazioni diverse, modifica la propria organizzazione: per questo si parla di “auto-organizzazione”.

 

  1. 2 Autoorganizzazione e interazione.

Per comprendere meglio la specificità della mano è da ritenersi funzionale adottare uno studio sistemico di tipo auto-organizzativo.

Il sistema uomo,  ad esempio, nella vita reale può trovarsi di fronte alla necessità di piantare un chiodo, oppure di dare una carezza. Cioè può essere costretto ad interagire con altri sistemi come un muro (su cui è risultato opportuno piantare un chiodo), oppure come il volto di una persona (che risulta opportuno accarezzare). Se il sistema vuole mantenersi in vita e vuole mantenere la propria autonomia, deve essere in grado di entrare in rapporto con questi sistemi senza che i rapporti tra i suoi elementi vengano disorganizzati: deve pertanto essere in grado di programmare in tal senso la sua interazione con  altri sistemi. Questo può accadere solo se per il sistema risulta possibile modificare le relazioni tra i suoi elementi, così da permettere le diverse interazioni. Se questo non è possibile, o il sistema riesce ad acquisire, attraverso condotte di apprendimento, nuove possibilità interattive (nel nostro caso nuovi frazionamenti), modificando le relazioni tra i suoi elementi  autoorganizzandosi adeguatamente, oppure è costretto a rinunciare alla interazione ed a subirne le eventuali conseguenze.

Per esprimersi in altri termini, per il sistema uomo interagire con altri sistemi significa  dare un senso (conoscere) agli altri sistemi che incontra.

L’uomo deve cioè essere in grado di entrare in rapporto e di interagire con il mondo per conoscerlo.

 

Potrebbe essere interessante discutere il significato dei concetti di interazione – conoscenza – informazione e la loro eventuale sovrapposizione ai fini della organizzazione dell’esercizio.

Tutti e tre corrispondono a costruzioni e conducono a coemergenze.

 

  1. 3 Le superfici recettoriali e la loro diversità. Per svolgere in maniera significativa queste operazioni interattive ogni sistema vivente è dotato di una serie di superfici recettoriali che gli permettono di entrare in rapporto col mondo in maniera complessa.

Anche il sistema uomo ha a disposizione una serie di superfici recettoriali rappresentate dalla vista, dall’udito, dall’olfatto, dal tatto e dalle sensazioni corporee, che gli permettono di dialogare con il mondo partecipando attivamente (cioè autoorganizzandosi in maniera adeguata) a diverse situazioni interattive .

Il riabilitatore non può fare a meno di riflettere sul motivo per cui il sistema uomo ha a disposizione diverse superfici recettoriali.

Può essere anche utile che il riabilitatore si interroghi sulle caratteristiche della superficie recettoriale rappresentata dal corpo, su come la rendano diversa da altre superfici, ad esempio dalla retina, e cosa rappresentino per la sua organizzazione e per l’emergere delle sue  funzioni.

La retina è assimilabile ad una sfera la cui forma e curvatura  deve rimanere sempre identica, se la retina si modificasse, come succede nel distacco di retina, non permetterebbe più una visione precisa del mondo e il sistema non sarebbe in grado di dare senso al mondo con cui il sistema deve interagire.

La superficie recettoriale somestesica (corporea) dell’uomo, rispetto a quella visiva, ha a disposizione una proprietà diversa che si chiama frazionamento.

Per svolgere la propria funzione di superficie recettoriale il corpo dell’uomo deve essere in grado di modificarsi, al contrario di quello che succede per la retina. Se il sistema vivente avesse un corpo che non si può assolutamente modificare non riuscirebbe a percepire né a conoscere molte cose. Quello che noi chiamiamo frazionamento è una delle caratteristiche fondamentali del corpo dell’uomo.

Il frazionamento, però, rappresenta una caratteristica propria di tutta la superficie corporea, è presente infatti sia per il tronco che per il gomito che per il piede. Quindi un riferimento limitato alla globalità di questo concetto, senza alcun distinguo e differenziazione, non può rendere conto delle peculiarità della mano.

 

  1. 4 I diversi segmenti e il loro significato.

Per comprendere meglio la specificità della mano e per tenerne conto nelle condotte di recupero è opportuno rispondere alla domanda relativa al perché il sistema abbia elaborato nella sua evoluzione  tanti segmenti capaci di frazionamenti diversi tra loro, a differenza di quanto accade per altre superfici recettoriali che sono del tutto sovrapponibili in ogni loro punto o comunque non sono divisibili in parti diversamente frazionabili

Il corpo dell’uomo è suddiviso in tanti segmenti dotati di possibilità di frazionamento diverse. Queste consentono quindi al sistema di interagire col mondo secondo modalità diverse e procedere quindi alla costruzione di conoscenze diverse.

Basti pensare alla differenza tra i frazionamenti della mano e quelli della colonna vertebrale ed ai diversi tipi di informazione per i quali sono funzionali.

 

Ripassare la “funzione” di  due segmenti che attuano frazionamenti diversi alla luce della costruzione di informazioni diverse, naturalmente in funzione della elaborazione di esercizi.

 

Mentre finora è stata data importanza esclusivamente alla proprietà di frazionamento nella sua globalità, lo studio della mano ci ha portato a domandarci anche:

quali frazionamenti siano disponibili per ogni segmento,

– perché e come questo sia possibile.

L’area motoria secondo diversi autori permette una serie infinita di combinazioni.

 

Rivedere in questa ottica i diversi concetti relativi alla organizzazione di M1. Non è difficile constatare che gli studiosi sono passati dalla presenza di connessioni strettissime alla libertà più completa

Per questo è opportuna la meditazione del lavoro di Schieber (2001) già citato.

 

a.5 La scimmia nuda Nell’uomo, questo aumento delle possibilità motorie rispetto agli altri animali ha comportato almeno due conseguenze.

  1. a) Prima conseguenza: un movimento più complesso e più libero, nel senso che non è stereotipato, ha bisogno di maggiori possibilità di controllo da parte del sistema che lo produce. E’ stato necessario quindi un aumento quantitativo ed un perfezionamento delle sensibilità cutanee. Occorre ricordare che la sensibilità cutanea non è diretta solamente verso l’esterno in rapporto alla modalità informativa tattile, ma anche verso l’interno  ( cinestesi). La cute cioè manda al sistema nervoso centrale oltre ad informazioni relative al mondo esterno, anche informazioni relative alle posizioni ed agli spostamenti del corpo e dei suoi segmenti.
  2. b) Una seconda probabile conseguenza può apparire abbastanza strana. Desmond Morris, un antropologo, ha definito l’uomo come “la scimmia nuda”, cioè ha attirato l’attenzione sul fatto che il corpo dell’uomo, a differenza di quello degli animali, non ha peli, ed ha avanzato una serie di ipotesi per spiegare il fatto da un punto di vista funzionale.

A differenza di quanto proposto da Morris, possiamo avanzare, in funzione degli obiettivi di questo ritiro, l’ipotesi che la cute priva di peli consenta una più raffinata sensibilità cutanea e sia pertanto più funzionale per la elaborazione ed il controllo dei movimenti più complessi possibili per il sistema uomo. La cute priva di peli risulta più facilmente modificabile rispetto a quella sulla quale si impiantano i peli più facilmente modificabile dal movimento del corpo. La nudità dell’uomo gli permette di percepire differenze sempre più raffinate tra gli oggetti con i quali entra in rapporto.

Interessante a questo proposito la lettura di

  1. Mazzeo,Tatto e linguaggio, E. Riuniti, 2003.

 

  1. 6 La specificità dei frazionamenti del segmento mano.

Dovendo indagare, a scopi riabilitativi, sulla specificità della motilità della mano, una domanda apparentemente banale è:

perché l’uomo ha bisogno della mano?

Perché l’evoluzione non si è limitata a mettere a disposizione dell’uomo un moncherino anziché una mano? O anche perché la mano (ed il corpo) è dotata di sensibilità tattile? non sarebbe stata sufficiente una mano motoria al servizio della vista??? Cosa aggiunge il tatto alle altre modalità percettive, sia generali che specifiche??? La risposta a questa domanda, solo apparentemente sciocca, può rappresentare un punto di partenza per la strutturazione di esercizi efficaci.

È abbastanza banale rispondere che le interazioni permesse attraverso i frazionamenti del segmento  mano sono diverse (dal punto di vista informativo) sia

– da quelle che si possono percepire con la vista,

sia anche

– da quelle che si possono percepire attraverso gli altri segmenti corporei.

La domanda può essere riformulata come :

Quali  sono le informazioni diverse delle quali  la mano consente specificamente la costruzione?

(cioè che non possono essere elaborate del tutto, o altrettanto agevolmente attraverso i frazionamenti di altri segmenti)

E qual è il significato della costruzione di queste informazioni per il sistema-uomo?

Come possono essere organizzati i diversi frazionamenti per la costruzione di queste informazioni?

Quali processi cognitivi sono necessari affinché avvengano questi frazionamenti e la loro organizzazione?

Altri autori si sono posti questa domanda, anche se in un’ottica diversa

Per affrontare al meglio il problema, almeno una sua parte, è opportuna la lettura attenta e critica di qualche lavoro di Lederman e Klatski, dedicato alle “procedure esplorative”.

 

Lederman e Klatzky hanno dedicato la loro attenzione allo studio di quelle che hanno chiamato “procedure esplorative” svolte dalla mano, e le loro pubblicazioni possono essere ritenute piuttosto importanti per il lavoro riabilitativo .

Lederman e Klatzky hanno affrontato il problema della motilità della mano in rapporto alla sensibilità sottoponendo a molte persone il compito di riconoscere, attraverso la manipolazione a occhi chiusi, le caratteristiche di una serie di oggetti. Analizzando i loro movimenti sono riuscite ad individuare una serie di categorie di manipolazioni esplorative: hanno identificato il riconoscimento

di tessuti,

di resistenza,

di temperatura,

di peso,

di volume,

di forma,

ed hanno avanzato l’ipotesi che nel sistema nervoso centrale dell’uomo esista un certo numero di schemi precostituiti che sottostanno alla attivazione di queste categorie di manipolazioni che le due studiose hanno definito “procedure esplorative”.

Il loro lavoro è, senza alcun dubbio, importante, però non è esente da critiche. Intanto può essere sottoposta a discussione il fatto che esistano degli schemi precostituiti: sembra piuttosto limitativo sostenere che nel cervello dell’uomo esistano solamente sei schemi già predisposti dalla natura: questo non darebbe conto della enorme complessità dell’area motoria. Un altro argomento di critica potrebbe essere rappresentato dal fatto che le autrici. Affermano di rifarsi allo psicologo Gibson, che per la mano ha sostenuto con enfasi la importanza del “tatto attivo”.

In realtà parlare di tatto attivo significa fare riferimento ad una modalità percettiva di tipo ”intenzionale”, e, anche alla luce di recenti contributi neurofilosofici, sembra molto limitativo pensare che tutta questa attività intenzionale sia poi limitata ad una  semplice scelta tra sei schemi. Intenzionale vuol dire “tendere, dirigersi verso”: l’intenzionalità sarebbe troppo modesta se si limitasse alla scelta di uno tra questi sei schemi, per cui appare davvero difficile pensare che dopo aver postulato sei schemi innati, si possa fare riferimento alla intenzionalità. Appare più probabile che schemi non ne esistano, e che la mano sia libera di percepire e questo è sottolineato anche dalle recenti ricerche sull’area motoria.

Il  lavoro di queste autrici appare senz’altro utile, in quanto sottolinea lo stretto legame tra la motilità dalla mano, la sensibilità somestesica e la intenzionalità, e contribuisce a collocare la ricerca, anche a fini riabilitativi, in un più ampio contesto neurofisiologico, anziché circoscriverla alla pur essenziale organizzazione dell’area motoria. La elaborazione delle “procedure esplorative” alle quali le due studiose fanno riferimento non può infatti essere limitata ad una unica struttura corticale, ma coinvolge indiscutibilmente diverse strutture corticali e sottocorticali , che il riabilitatore deve conoscere sia per potere interpretare la patologia, sia per poter organizzare al meglio la condotta terapeutica.

Tra i lavori delle due studiose è consigliabile almeno

Lederman S. and Klatsky R.: Action for perception in Hand and brain, Wing A. et al eds. Academic Press San Diego 1996

 

  1. MECCANISMI

Per le finalità del ritiro è però opportuno porsi  domande diverse rispetto a quelle che si pone il fisiologo, di solito relative alla dimostrazione di schemi già catalogati (prefissati e per lo più innati) che vengono attivati globalmente, accoppiandoli a situazioni esterne anch’esse già catalogate.

Per il riabilitatore non riveste che scarsa utilità circoscrivere l’interesse alla osservazione e allo studio del solo risultato finale visibile (rappresentato, ad esempio, da quelle che Ledrmann e Klatski definiscono  “procedure esplorative”, o prendendo in esame  le sole escursioni articolari in funzione di una azione di tipo transitivo sull’oggetto, o di spostamenti secondo angoli artificialmente elaborati (x,y,z) come avviene nella cinesiologia classica).

Un progetto riabilitativo di tipo neurocognitivo dovrebbe prevedere:

 

  1. individuare una sorta di alfabeto di frazionamenti che rappresentino le unità significative elementari che possono combinarsi tra loro per permettere di costruire informazioni necessarie.

Queste unità ( meccanismi) devono avere quindi un senso informativo e non cinesiologico, anche se sono composte, ovviamente, da contrazioni muscolari e da spostamenti articolari.

 

Ripassare Bateson  e cercare di interpretare l’informazione batesoniana come co-emergenza.

 

Si tratta di meccanismi informativi di base e come tali devono essere studiati (non come somma di contrazioni muscolari o  come schemi “cinesiologici”) che vengono elaborati  dalla unità interattiva corpo-mente,  quando il sistema ha bisogno di costruire  informazioni che richiedono l’intervento specifico della mano.

  1. risalire da questi e dalle loro combinazioni alle proprietà che possono fare emergere ( coemergere) dalla interazione con il mondo

per tentare poi

  1. la individuazione delle operazioni ( chiamate ancora “mentali”!) che permettono queste coemergenze

e

  1. la comprensione delle esperienze ( sensoriali, cognitive, fenomenologiche) che si accompagnano ad ogni interazione

e infine

  1. la possibile utilizzazione di ognuno di questi punti nel laboratorio di riabilitazione neurocognitiva.

 

Il primo compito di questo ritiro è rappresentato dalla definizione di quali siano i meccanismi sui quali si basano le capacità interattive della mano, che le consentono di assumere un significato diverso rispetto agli altri segmenti del corpo, e soprattutto quali siano i problemi che la mano permette di risolvere facendo riferimento a questi meccanismi.

 

Allo stato attuale è possibile individuare all’interno della motricità della mano un certo numero di meccanismi che possono a buon diritto essere definiti informativi, in quanto concedono dal punto di vista della dinamica informativa un rapporto col mondo differenziato rispetto a quello permesso

– dall’occhio

e

– dagli altri segmenti corporei.

 

  1. 1. Uno dei più importanti meccanismi interattivi, specifico della mano, è rappresentato da quella che può essere definita “esplorazione avvolgente”.

A differenza dello sguardo, la percezione somestesica della mano può infatti estendere le capacità percettive del sistema anche “dietro l’angolo”. Mentre la vista non consente di percepire quello che si trova dietro la superficie frontale dell’oggetto della visione, la struttura della mano rende possibile non limitarsi alle superfici frontali, ma estendere le possibilità percettive anche alle aree posteriori dell’oggetto .

 

  1. 2. La mano con la sua motricità consente anche di percepire con maggior precisione rispetto alla vista cosa c’è “sotto il lenzuolo”. Rende cioè possibile percepire, sia pure con una certa approssimazione, oggetti posti al di sotto di superfici che li nascondono alla vista, purché queste siano modificabili da parte delle dita. Immaginate di trovarvi di fronte ad una serie di oggetti posti sotto un lenzuolo:  la vista non consente assolutamente di riconoscerli, e probabilmente non potrebbero essere riconosciuti nemmeno passando sopra il lenzuolo il gomito o la schiena. Però  passando la mano sopra il lenzuolo il riconoscimento degli oggetti diviene assai più agevole  ed è  possibile anche descriverne buona parte dei dettagli. Anche in questo caso è possibile  per il sistema uomo estendere il suo ambito di conoscenza anche a  problemi che la vista non può permettere di affrontare.

 

 

 

  1. 3. Un altro elemento importante per comprendere il funzionamento della mano, anche in funzione riabilitativa, è rappresentato dal meccanismo interattivo definibile come

modificabilità della estensione della superficie esplorante.

Fino ad ora sono state prese in considerazione le modificazioni “spaziali” della superficie recettoriale realizzate attraverso i frazionamenti. In realtà una delle caratteristiche più specifiche consentite dalla motilità della mano è rappresentata dalla possibilità di variare in maniera notevole la estensione della superficie attraverso la quale effettuare la esplorazione. E possibile, ad esempio, a seconda del problema da risolvere ridurre la superficie esplorante ad un solo polpastrello oppure ampliarla a tutta la mano.

Questo consente vantaggi dal punto di vista meccanico, ma anche e soprattutto da quello attentivo: ben diverso sarà concentrare la attenzione su mezzo centimetro di superficie esplorante o distribuirla invece a tutta la superficie della mano.

La mano può fare ciò che la retina non può e cioè modificare le dimensioni del suo rapporto col mondo.

Quando si parla di “tatto attivo” e conseguentemente di intenzionalità non si può trascurare questo meccanismo perché intenzionalità è anche sapere scegliere tra una superficie esplorante di uno o di venti centimetri in rapporto a quello che risulta più utile al sistema.

 

  1. 4. Questa ipotesi di studio si deriva ancora meglio dal quarto dei meccanismi sino ad ora identificati: l’integrale motorio della mano deriva dalle relazioni tra una serie di elementi relativamente indipendenti, liberi cioè di combinarsi tra loro in maniera estremamente variabile per permettere la acquisizione di un numero praticamente infinito di informazioni. Questo collegamento con la organizzazione sensitiva della mano contrasta in parte con quanto ipotizzato da diversi autori (vedi ad esempio Schieber ) a proposito delle aree sensitive corticali. Queste aree ( 3,1,2) sarebbero caratterizzate, a differenza di quelle motorie, dal fatto che contengono rappresentazioni più stabili e stereotipate.

Questo potrebbe contrastare con la necessità di acquisire informazioni nuove e strutturate in maniera diversa, rispetto ad esperienze già compiute.

È possibile studiare meglio questo aspetto se teniamo conto delle conoscenze relative al cervelletto, che non viene più visto come una struttura puramente motoria, ed al quale viene attribuito piuttosto un significato cognitivo e sensitivo.

Bower è riuscito a mettere in evidenza come negli emisferi cerebellari sia presente una rappresentazione della mano molto particolare: è una rappresentazione sensitiva che ricorda molto la rappresentazione motoria della corteccia primaria. La superficie della mano è rappresentata sotto forma di mosaico e dunque la sua superficie viene trasformata in tanti piccoli pezzi che si possono combinare tra loro in maniera variabilissima, cosa questa che non succede nell’area parietale, dove le rappresentazioni della mano, anche se non corrispondenti all’homunculus sensitivo, sono molto più stabili e fisse.

Questo dato, che deve ancora essere preso in adeguata considerazione, anche dagli stessi neurofisiologi che lo hanno evidenziato, permette di estendere il problema della motilità della mano e della sua specificità anche ad aree del sistema nervoso che tradizionalmente non erano ritenute coinvolte.

 

Riflettere sul fatto che anche queste osservazioni possono stare a significare che, se il riabilitatore vuole produrre esercizi specifici per la mano, non è sufficiente che faccia riferimento alla chinesiologia tradizionale, ma bisogna che tenti di elaborare un nuovo modo di studiare il movimento cioè una cinesiologia di tipo  neurocognitivo. Il tentativo dovrà tener conto del fatto che corpo e  mente rappresentano una unità interattiva e che il movimento può essere compreso solo facendo riferimento a questa.

Non  è sufficiente, tra l’altro, ritenere questo tipo di studio circoscritto alle correlazioni tra movimento e area motoria/e.

 

  1. 5. Un altro meccanismo interattivo che può rivestire importanza nella elaborazione di esercitazioni è rappresentato dalla possibilità di assumere un diverso ruolo da parte delle diverse dita nella soluzione dei diversi problemi legati alla interazione col mondo.

Ad esempio in una  manipolazione bimanuale è facilmente riscontrabile che , mentre le prime tre dita svolgono un compito di percezione, le ultime due svolgono un compito di sostegno.

Le varie dita della mano possono cioè assumere significati diversi in funzione del compito. Bisogna però tener presente che  questi ruoli non sono fissi, cioè che non sempre le ultime due dita svolgono il compito di sostegno mentre il primo e il secondo provvedono alla esplorazione dell’oggetto. Le dita possono assumere significato diverso, cioè dividersi i ruoli all’interno di un compito, in rapporto al compito stesso.

E’ da ritenere interessante una discussione  su questo argomento e sulla necessità di provvedere allo studio di altre aree corticali oltre a quelle motorie. Ad esempio, a quelle che secondo molti autori provvedono alla elaborazione dei problemi ed al loro rapporto con la organizzazione muscolare ( lobo frontale, gyrus cinguli).

 

6 . Un altro meccanismo può essere rappresentato dalla estrema variabilità delle relazioni tra gli elementi esploranti, cioè le dita della mano sono in grado di modificare il rapporto tra di loro in funzione del compito. Questo meccanismo disponibile per tutta la mano e non solo per dita in gran parte si basa sulle caratteristiche dell’area motoria sottolineate da Schieber, E’ però da ritenersi possibile anche l’intervento del lobo parietale, e soprattutto della sua parte  inferiore.

 

  1. Il riabilitatore deve però tener presente che la specificità della mano dal punto di vista motorio non si fonda solo sulle caratteristiche della motilità delle dita, ma che uno studio esauriente deve comprende anche il contributo dato alla indipendenza dei movimenti delle dita da meccanismi ancora poco studiati che consentono i frazionamenti del palmo della mano, che sono stati fino ad ora interpretati come movimenti di accompagnamento, che invece svolgono un ruolo primario importante anche dal punto di vista sensitivo.
  2. E’ inutile inoltre sottolineare che la corretta motilità della mano richiede anche la corretta collaborazione del polso, del gomito e della spalla e che il contributo di queste articolazioni non può essere trascurato né in fase valutativa, né in fase terapeutica.

 

  1. PROPRIETA’

 

Per poter passare in maniera coerente dai meccanismi alla programmazione della esercitazione occorre però la elaborazione di altre tappe.

Il primo passo successivo è rappresentato dalla ricerca delle proprietà(della interazione) che ciascuno dei meccanismi individuati permette di costruire.

I meccanismi che sono stati già identificati e quelli che verranno senz’altro individuati dal prossimo lavoro nel laboratorio, sono importanti perché permettono al sistema di elaborare un tipo di interazione con la realtà, che consenta di costruire informazioni riconosciute come indispensabili.

Si può ipotizzare che ogni interazione sia caratterizzata dalla emergenza di una serie di proprietà (informative) che il riabilitatore deve tener presenti per poi organizzare l’esercizio e che, almeno in parte,  possono essere definite di tipo spaziale e  di contatto.

Il sistema attiva l’intervento del segmento mano attraverso i suoi meccanismi per costruire informazioni di tipo spaziale, relative per lo più alle dimensioni e alla forma degli oggetti con i quali entra in rapporto

E’ da notare che il sistema uomo può raccogliere informazioni spaziali anche attraverso altri segmenti del corpo e che quindi le situazioni informative che fanno ricorso in maniera specifica all’intervento della mano sono quelle che richiedono la conoscenza di elementi spaziali di dimensioni anche notevolmente ridotte per poter rappresentare compiti  specifici per questo segmento. ( basti pensare al differente coinvolgimento di segmenti corporei richiesto dalle necessità di  riconoscere le dimensioni di un tronco di albero e quelle di un chiodo, o alla consistenza di un batuffolo di cotone confrontata con quella del pedale dell’acceleratore della autovettura).

Vengono definite di contatto tutte quelle proprietà informative della interazione che richiedono come indispensabile la partecipazione della percezione tattile. Anche in questo caso è importante per la elaborazione di esercizi specifici individuare le tipologie del tatto più significative per la mano.

Per esempio il riconoscimento di pesi, il riconoscimento di resistenze, il riconoscimento di attriti.

E’ facile controllare come  la spazialità ed il contatto della mano ( e di tutto il corpo, sia pure con modalità diverse segmento per segmento) con l’oggetto non possono riconoscersi in alcuna delle caratteristiche funzionali (proprietà) di un singolo muscolo o di una singola articolazione e neppure nella attivazione di una specifica struttura del sistema nervoso centrale, ma richiedono una organizzazione adeguata da parte di tutto il sistema.

E’ da notare però, che, in questo caso, le proprietà informative possono emergere solo dalla interazione, cioè dall’accoppiamento, dei due sistemi.

Il fatto che il soggetto x riesca a riconoscere la presenza di una screpolatura sulla superficie dell’oggetto Y , non è una proprietà dell’oggetto ( la superficie dell’oggetto Y di per sé non è informativa in quanto necessita per emergere della presenza attiva di un altro sistema, ma neppure lo sarebbe per un altro soggetto che afferrasse lo stesso oggetto per valutarne il peso o la temperatura, o per lanciarlo contro il muro). D’altra parte neppure il soggetto da solo è in grado di fare emergere la informazione ricercata ( la screpolatura) senza la presenza di un oggetto caratterizzato da quelle proprietà.

E più corretto pertanto definire come  coemergenti le proprietà che non emergono dalla organizzazione di un singolo sistema, ma dalla modificazione della modificazione della organizzazione di due sistemi che interagiscono.

 

  1. SITUAZIONI

Come tappa successiva, la elaborazione dell’esercizio richiede, a partire dalla identificazione di meccanismi e di proprietà, la individuazione di situazioni potenzialmente informative, nelle quali il soggetto debba interagire con determinati oggetti per attualizzarle.

La adozione di una ottica sistemica, che ha permesso di ipotizzare una serie di meccanismi e di proprietà che  possano essere fatte emergere specificamente attraverso la motilità della mano, risulta estremamente funzionale per la elaborazione di esercizi adeguati.

L’esercizio è un problema che per essere risolto necessita della attivazione di una serie di operazioni “mentali”, riferendoci ovviamente al concetto di mente “incorpata”. Le operazioni che il malato deve attivare saranno ben diverse se verrà posto in una situazione informativa  che preveda operazioni spaziali oppure operazioni di contatto.

Gli  esercizi possibili saranno diversi perché attiveranno aree diverse del cervello: altre strutture sono richieste nel caso che si debba riconoscere la forma di un oggetto, oppure il suo attrito, impossibili senza il contatto con lo stesso oggetto.

Contemporaneamente è opportuno che il riabilitatore preveda tra gli elementi indispensabili per una utile e significativa costruzione delle informazioni il tipo di analisi che deve essere svolta da parte del sistema sul processo  della costruzione di informazioni. Questo significa domandarsi se, per il tipo di interazione richiesta e perché questa possa tradursi in una esperienza significativa per le modificazioni ricercate, sia più significativa una analisi di tipo sensoriale, cognitivo o fenomenologico. Fermo restando che ogni vissuto è, in tutti i casi, comprensivo di tutte le tre modalità, anche se l’esperienza cosciente ne può privilegiare solamente una per volta.

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